护理文书书写规范.pptVIP

准确记录出入量1.入量单位为毫升包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。（雾化液不计入入量，汗液遵医嘱）2.出量单位为毫升包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（痰液不计入出量）护病单表格氧流量L/min意识皮肤√×静脉置管尿管呕吐3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。每次记录应在护士签名栏内签全名。补充规定1、所有的护理记录单（包括出入量记录单和护病单）的页码按照时间顺序从头排列。更换记录单时页码连续。2、时间单点不加“0”，比如7:05不能写为07:05，日期单月单日书写格式应为：如06-06不能写为6-6。3、危重心电监护的患者，有时间必须有脉搏、呼吸、血压的记录，医嘱有血氧饱和度的监测，也必须要有监测记录。病重无心电监护的患者“3—7—11—15—19—23”这六个点和交接班时必须要有生命体征的记录，确保真实。最少一小时观察记录一次。内容栏记录为“巡视患者”。杜绝只有时间和签名的空行。4、余液描述应为“XX液”，比方为“氯化钾液、呋塞米液、舒血宁液“。6、小结、总结时无大小便，大小便栏、累计量栏均记录为“0”，。7、询问患者大小便次数应是“昨日早7时至今晨7时”。8、术后病人回病房，病房护士交接病人时管道留置时间不需描述，次晨大交接时需全面描述记录（包括所有管路的留置时间）。9、动静脉瘘的描述：左（右）腕部有一动静脉瘘，可见一Xcm左右手术疤痕，其上可触及震颤。患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！病情记录要点：运用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(问题)I-intervention(介入、干预、处理)O-outcome(结果)手术清点记录单和输血记录单手术清点记录单：与病房护士交接内容及签名输血申请单：申请单上抽血送血时间及签名。输血记录单：取血时间及签名；输血开始、结束时间及执行者和核对者的签名。护士交班报告书写要求1,填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出、危重、手术、死亡、现有病人数。2,根据下列顺序，按时间先后书写报告①先写离开病区的病人数：出院、转出、死亡，并注明离开的时间、转往何科或呼吸心跳停止时间。②进入病区的病人数：新入院、转入注明由何科转入。③病区内本班次重点护理的病人、新病人、手术、分娩、危高风险及有异常情况的病人（反面）④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情治疗及护理情况3，对新入院病人在姓名下用红笔写“新”、“※”、“转入”、“手术”，交班报告每页交班者签全名。4，交班内容①新入院及转入的病人除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交代注意事项，例如防止可能发生的变化等。②已手术的病人需报告用何种麻醉、实行何种手术、麻醉的扼要情况、手术经过、