《人身保险理赔服务规范》.docx

人身保险理赔服务规范

GuidelinesofInsuranceClaims

（征求意见稿）

2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

ICS03.060

CCSA11

中国保险行业协会标准

T/IACXX—2024

T/CAMRA

中国保险行业协会

发布

IAC

T/IACXX-2024

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人身保险理赔服务规范

范围

本文件规定了中华人民共和国境内人身保险理赔服务（个人业务）工作的术语和定义、职责和义务、理赔服务流程和服务评价等内容。

本文件适用于保险公司开展人身保险个人业务理赔服务工作使用，人身保险客户申请理赔可参考使用。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T36687—2018保险术语

术语和定义

GB/T36687—2018界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

人身保险personalinsurance

以人的寿命和身体为保险标的的保险。

[来源：GB/T36687-2018，2.3]

3.2

保险合同insurancecontract

投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

[来源：GB/T36687-2018，2.21]

3.3

保险责任coverage

保险合同中约定的保险人向被保险人提供保险保障的范围。

[来源：GB/T36687-2018，2.24]

3.4

保单policy

保险合同成立后，保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证。

[来源：GB/T36687-2018，5.3.1]

3.5

保险事故insuredevent

保险合同约定的保险责任范围内的事故。

[来源：GB/T36687-2018，6.1.1.1]

3.6

理赔claimsettlementprocess

被保险人或受益人提出索赔或给付请求后，保险人搜集索赔材料并对材料进行认定、审核、调查，作出赔付或拒赔决定的过程。

[来源：GB/T36687—2018，6.4.9]

3.7

报案claimnotification

投保人、被保险人或者受益人将保险事故通知保险人的行为。

[来源：GB/T36687-2018，6.2.1]

3.8

索赔claim

保险事故发生后，被保险人或受益人依照保险合同约定向保险人请求赔偿保险金的行为。

[来源：GB/T36687-2018，6.2.3]

3.9

索赔材料claimdocument

投保人、被保险人或受益人向保险人提供的与确认保险事故的性质、原因和损失程度等有关的证明和资料。

[来源：GB/T36687-2018，6.2.6]

3.10

结案closedclaims

保险人对赔案中应承担的义务和应享有的权利执行完毕的状态。

[来源：GB/T36687-2018，6.5.1.8]

3.11

保险公司insurancecompany

经保险监管机构批准设立，并依法登记注册经营保险业务的公司。

[来源：GB/T36687-2018，11.1.2]

权利和义务

4.1保险公司权利

保险公司在接到被保险人或者受益人的出险通知后，有权依法进行保险事故查勘、病历资料调取等活动。

4.2保险公司义务

保险公司应遵照法律法规、保险合同约定，客观公正地作出核赔决定，履行保险合同义务。

4.3客户权利

保险客户具有依照法律法规、保险合同约定，要求保险公司兑现保险金给付等承诺的权利。

4.4客户义务

客户在理赔处理过程中应按照合同约定及时报案、提供真实、完整的申请资料。

理赔服务基本原则

5.1“以客户为中心”原则

保险公司应贯彻“以客户为中心”发展理念，遵循诚信为本，客户至上的理赔理念，加强消费者权益保护，切实维护理赔客户正当利益。

5.2依法合规原则

保险公司应严格按照法律、行政法规的规定履行理赔程序，保护客户个人信息，真实、准确、完整、及时地披露理赔信息。

5.3诚实守信原则

保险公司应以事实为依据，采取公正的立场，平等对待客户，严格遵循求实原则以判定保险责任归属。

5.4高效服务原则

保险公司应迅速及时地做出理赔决定，改进工作流程，提高理赔效率，提升理赔客户体验。

保险公司管理

6.1制度管理

6.1.1保险公司应健全理赔业务处理工作制度，明确理赔业务处理流程、责任分工、处理期限等要求。保险公司应建立完善理赔业务管理等工作制度。

6.1.2保险公司应建立理赔纠纷多元化解