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消防技术效劳机构

资质申请表

申报单位：〔印章〕

填报日期：年月日

填表须知

一、本表适用于消防技术效劳机构资质申请及核定。

二、本表要求用计算机打印〔签字除外〕，不得涂改。

三、企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表在填写时如需加页，应使用A4〔210×297〕型纸。

五、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、机构章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人资料；注册资金验资报告;营业场所产权证明；执业人员身份证和执业资格证书；技术设施、设备及其计量检定合格证书；质量保证体系文件等”的顺序装订。

六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。

企业申请资质类别：等级：

初审情况

序号

审查内容

标准要求

核定情况

核定人

1

注册资金

2

经营场所

3

人力资源设置

4

质量保证体系证明文件

5

员工总数

6

法定代表人、总工程师、总会计师执业情况

7

取得职业资格证书技术人员数量

8

相关专业有职称的技术人员数量

9

设施设备情况

其他需说明的情况

经初审，企业根本条件符合《消防技术效劳机构资质技术标准》的要求，同意其按照规定上报。

初审单位负责人签字：

单位盖章：

年月日

企业法定代表人声明

本人〔法定代表人〕〔身份证号码〕郑重声明：

本企业此次填报的《消防技术效劳机构资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前未有违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处分。

企业法定代表人：〔签字〕〔公章〕

年月日

一、企业根本情况

企业名称

企业注册地址

营业执照注册号

企业类型

建立时间

联系

传真

法定代表人

职务

职称

企业经理

职务

职称

技术负责人

职务

职称

财务负责人

职务

职称

从业人员状况

从业人员总数人；其中管理人员人。

取得职业资格证书的技术人员人；其中具有消防、给排水、机电、计算机、电子或相关专业技术职称人员人，其中高级职称人，中、初级职称人。

企业注册资金

设施设备

总台数台〔件〕，设备原值万元。

注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。

二、企业组织机构框图

三、企业法定代表人简历

姓名

性别

出生年月

相片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

××年

移动

工

作

简

历

由何年何月至

何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

其他情况

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

四、企业技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

相片

职务

职称

执业资格

何时／何校／何专业毕业

最高学历

工程管理资历

年

工

作

简

历

由何年何月至

何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

其他情况

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业财务负责人简历

姓名

性别

出生年月

相片

职务

职称

执业资格

何时／何校／何专业毕业

最高学历

管理资历

年

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

其他

情况

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业经理简历

姓名

性别

出生年月

相片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

其他情况

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业有职称经济管理人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间/院校

专业

八、企业有职称的工程技术人员名单

序号

姓名

身份证号码

学历

职称

毕业时间／院校

专业

职业资格证书编号

十一、企业主要设施设备

序号

设施设备名称

型号/产地/出厂日期

数量

(台)

量程

原值(万元)

备注

《消防技术效劳机构资质申请表》填写说明

一、申报企业名称，按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。

二、申报日期按本表报送