产科质量检查.存在问题的改进措施.docxVIP

玛莱妇产医院产科质量督查整改情况汇报

2015年9月7日下午，白云区卫生局、妇幼保健院组织的产科质量督查组，对我院产科临床质量进了全面细致的督查，对工作中存在的问题提出了客观的、公正的、善意的意见。检查结束后我们立即召开了各相关部门的会议，认真落实检查组提出的存在问题，认真落实整改。

一、三个主要问题

1、依法执业工作不到位：少数医护工作人员没有及时变更执业医师和执业护士执业地点，从事母婴保健技术服务工作人员没有取得广州市《母婴保健技术考核合格证》。针对这一问题，医院人力资源部门正在逐一核对未变更人员，对取得执业医师资格人员尽快变更到位。对个别还没有取得执业医生资格的按实习生对待，交由高年资的医生带教。对于没有取得《母婴保健技术考核合格证》的工作人员、符合报名条件的医师3人，助产士6人全

部参加今年母婴保健技术考核培训、考试、考核。现在有2名医师取得《母婴保健技术考核合格征》，6名助产士理论考试合格，正分批在白云区妇幼保健院进行岗前培训，合格后就能办理《母婴保健技术考核合格征》，做到持证上岗。

2、剖宫产率偏高：

2015年我院剖宫产率比2014年有所下降，但离一类助产机构不超过30%的标准还有一段距离。对此，我们也进行了分析，

除了有剖宫产指征的，社会因素引起的也占了一定比例。近几年来医疗纠纷逐年增多，医闹及伤医案件频发，给医生带来了困扰。阴道分娩过程是一个不可预测的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生新生儿产伤意外，产妇及家属是不能接受的。产科医生往往在产妇无绝对剖宫产手术指征时，而在孕产妇及家属的强烈要求下，迫于从业压力，选择了剖宫产手术。如何有效地降低剖宫产率？我院经过认真讨论，认为要从以下三个方面下功夫；一是严格掌握剖宫产指征；二是引导无剖宫产指征而又强烈要求剖宫产的产妇及家属尽量阴道分娩，并在病历中记录沟通谈话内容，签订知情同意书。三是努力提高助产人员处理阴道分娩的技术水平，增强家属及孕产妇阴道分娩的信心，从而有效降低剖宫产率。

3、超范围经营问题：

我院是二级专科医院，一类助产机构，按照《广州市高危妊娠管理办法（试行）》和《广州市孕产妇保健分类管理工作方案》规定，只能处理无并发症的正常孕产妇分娩。由于医院属于妇产专科医院，服务面比较窄，医疗服务还在起步阶段，在重视社会效益同时，兼顾经济效益，我院为了保证母婴安全，积极组建专家团队，产科主任刘素玲，主任医师。王荣、冯上琼，石卫佳副主任医师，同时聘请了广州市某医院产科主任、谬士霞主任医师。某妇幼保健院产科专家，郭晓俭主任医师，每周各来院巡诊二天。帮助解决疑难问题，为产科保驾护航，正是有了这样一支专家团队，才保证了建院三年多来没有发生孕产

妇和新生儿死亡。

尽管如此，我们对督导组专家提出意见十分重视，制订了整改方案，严格执行高危孕产妇入院前评估和审批制度，对一般高危由院内专家进行前评估，报医务科审批后才能入院监护。对危重高危原则上转上级医院监护，对情况特殊急诊或孕产妇不愿意转院的，要请外援专家进行评估，报医务科签署意见后报院长批准后方可收院监护。确保母婴安全。

二、日常工作不到位的问题

1、行政管理：

没有进行定期督导记录，新入职人员没有及时进行岗前培训。2、依法执业：要加强依法执业管理，新聘人员要及时变更执业地点。

3、产儿科质量持续改进：

并发症跟踪服务不到位，高危孕产妇没有术前评估记录，产科出院小结要详细。新生儿科医生过少，没有必要的设备，新生儿出院随访不足。

4、现场评估：走道病房安臵防滑扶手，购臵新生儿复苏台，高危门诊不能适应指引。

5、院感控制:

接班不清，爱婴区每床小于6平方米面积。加强医生感染培训。所有流程没有更新时间，加强危重护士护理，基本操作有待提高，护士离职太多，加强急救整改工作。

6、项目工作：

“艾、梅、乙”没有全部纳入首次产检快速监测，出生缺陷无登记，两筛过低，梅毒患者出院医嘱随访交待不到位。

三、整改措施：

对以上提出的问题，我们都逐条进行认真讨论，制定整改方案，力争尽快落实到位，明确相关业务部门督办，责任到科室，落实责任人。对一些容易做到但在日常的工作中忽略问题，我们及时的予以纠正，并组织相关科室及有关人员对一些普遍存在的问题如：怎样降低剖宫产率、高危孕产妇的护理、产后出血和新生儿窒息的观察处理、HIV的快速检测、新生儿疾病筛查、传染病母婴阻断等、由医务科、护理部对改进情况进行检查，工作未到位必须继续改进，直到符合要求为止。

为了不断的持续改进产科质量，我们要引进品德素质好、技术水平精的专业人才，逐步解决产科、新生儿科人员配备的不足、构筑坚实的核心团队。提高医疗质量，加强制度管理。认真落实医疗质量、医疗安全和核心制度，规范医疗行为，全面提高质量安全管理意识，始终把医疗服务、医疗安全、病人满意放在第