DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略.pdf

DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略

近年来，取消药品耗材加成、带量采购、DRG医保支付方式改革

等政策不断落地，医改进入深水区。公立医院积极探索高质量发展的

可行性方案，通过提质、降本、增效，减轻医院内部经济运行压力和

政府的民生负担，依靠医院自身结余管理，建立可持续发展的运营之

路，实现社会效益和经济效益的有机统一。公立医院在全国医疗体系

中具有规模优势，作为国家医疗卫生健康事业发展的主力军，其经营

状况的好坏，直接影响整体改革步伐和发展方向。2020年12月，国

家卫生健康委、国家中医药管理局出台《关于加强公立医院运营管理

的指导意见》，为公立医院如何以公益性和医院发展战略为导向，加

强内涵建设，向精细化管理要效益，以适当结余为医院维持稳定运营、

积蓄发展潜能、促进医院可持续发展等指明了方向。

01医院结余构成分析

在DRG付费政策下，将因住院诊疗产生的医院结余分为医疗结余

和医保结余。医疗结余指医疗收入与成本之差，医保结余指DRG支付

标准与医疗收入之差，医院结余为医疗结余与医保结余之和。医疗结

余与医保结余的比较关系决定了医院结余的盈亏结果。

对于一所医院而言，情形1、2、3、6下，医院结余有盈余，其

中情形1和2，一般出现在大型公立医院。这类医院医疗技术和运营

管理水平领先，成本管控到位，资源利用充分，临床路径标准化程度

高，实现了医疗结余和医保结余都盈余。情形4、5、7、8，医院结

余亏损，其中情形7和8，一般出现在中小型或基层医院。这类医院

接收和救治患者的能力有限，患者资源不足，选择余地较小，医院运

行成本长期处于高位，相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资

源消耗过度，而不收又会造成资源闲置的恶性循环中。

02医院结余形成分析

医院结余推导的过程，是分析结余形成原因，找准管控着力点和

相应运营对策的过程。在DRG付费政策之下，以某患者为例，将住院

医疗服务产生结余的过程拆解如下（暂不考虑超支合理分担的部分）。

2.1基本公式公式（1）：医院结余＝医疗结余＋医保结余；公式（2）：

医疗结余＝医疗收入－医疗成本；医保亏损时，公式（3）：医保结

余＝DRG支付标准－医疗收入；医保盈余时，公式（4）：医保结余

＝（DRG支付标准－医疗收入）×R，其中R为医疗机构结余留用率。

2.2推导结果当R＝100%时，推导出公式（5）：医院结余＝DRG支付

标准－医疗成本。当R＜100%，且医疗收入＞DRG支付标准（即每权

重医疗费用＞费率）时，为医保亏损病例，医院结余推导公式同公式

（5）。当R＜100%且医疗收入＜DRG支付标准（即每权重医疗费用＜

费率）时，为医保盈余病例，推导出公式（6）：医院结余＝（1－R）

×医疗收入－医疗成本＋R×支付标准。

2.3结果分析

2.3.1医疗机构医保结余留用率为100%。此时，医疗成本是医

院可控的唯一变量，提高医疗成本的管理水平和管控力度是获取医院

结余的首要及主要措施。做好项目成本管理、DRG病组成本管理和动

态监管，并将项目和DRG成本测算结果作为内部资源分配、新增项目

定价、收费价格调整和DRG付费标准谈判的重要依据，为医院内部精

细化管理和争取外部支持打好基础。

2.3.2医疗机构结余留用率低于100%。此时，医疗收入和医疗

成本同为医院可控变量。一方面，医疗收入的高低直接决定了该病组

医保结余的盈亏情况；另一方面，医疗收入和医疗成本相互关联，影

响着医疗结余。

（1）若医疗收入高于DRG支付标准，即为医保亏损病例，医院

结余的盈亏由耗费医疗成本的高低决定。当医疗成本＞DRG支付标准

时，医院结余为负，即医疗盈余不足以弥补医保亏损（表1中情形4）

或医疗结余和医保结余均呈亏损状态（表1中情形7和8）；当医疗

成本＜DRG支付标准时，则医院结余为正，即产生的医疗盈余能够弥

补医保亏损（表1中情形3）。

（2）若医疗收入低于DRG支付标准，即为医保盈余病例，此时

医疗收入对医院结余的影响与医疗机构结余留用率呈负相关。医疗机

构结余留用率越大，医疗收入对医院结余的影响越小。由公式（6）

可得：医院结余／医疗收入＝1－医疗收入成本率＋R×(DRG支付标

准／医疗收入－1)。当0＜医疗收入成本率＜1时，医疗结余为正，

此时医院结余呈盈余状态（表1中情形1、2）；当1＜医疗收入成本

率＜1＋R×（DRG支付标准／医疗