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重症患者营养支持治疗

患者的类型及其代谢特点01营养支持的目的、时机、评估02肠内营养03肠外营养04目录

常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS创伤急性肾功能衰竭肝功能不全及肝移植围手术期急性重症胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代谢状态且途径异常;对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大胃肠屏障功能损害严重肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变（机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量）蛋白质能量营养不良逐渐加重高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率和糖耐量降低代谢率高，体重减轻是营养不良的标志不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现

临床营养支持的目的维持氮平衡，保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构促进病人恢复

营养支持的时机胃肠功能存在但不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN），并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24-48小时内开始）给予适当量的营养，48-72小时达到目标值。（C级证据，ESPEN）

营养支持的评估营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。一、营养状态的测量方法1、人体测量（1）、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。TSF正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90％以上为正常；上臂肌围（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在正常值90％以上时为正常；

营养支持的评估二、生化及实验室检查1、血浆蛋白（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。（2）血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。3、肌酐身高指数（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。4、血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。

营养支持的评估

三、临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等。

营养支持的评估

四、综合营养评定预后营养指数（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（单位：g％）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg％），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。评定标准：若PNI＜30％，表示发生术后并发症及死亡的可能