腰椎间盘突出症的入院记录范文.pdf

腰椎间盘突出详细病例怎么写？

刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻

胀痛8个月，加重20天而入院。

患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效

果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，

均无效。8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持

续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服

镇痛药物缓解症状。

20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。为求进一步治疗，经当地

医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。

入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°（-）

R20°（+），腰侧弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5

椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。治疗情况：患者入院后

经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后

患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。

需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）

首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家

住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。

患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头

晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，

L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便

调。

查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神

稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。

舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，

双侧乳突无压痛，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口

腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴

性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸

音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm

处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾

区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。

神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右

下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基

本正常。

辅助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步

诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭窄

症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，

神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。

患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质

红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。

西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛1周余2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢

放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正

常。3、辅助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

鉴别诊断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、完善相关检查。

3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以

活血止痛胶囊治疗。

住院医师：这是我的一个腰突病