急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南.docVIP

急性粒细胞缺乏症临床诊疗指南

【概述】

外周血中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百分比）低于0.5×105/L称为粒细胞缺乏（agranulocytosis)。急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热、严重感染的综合征。本综合征为一自复性过程，但患者可因极期感染导致死亡。国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS)报道的发病率为3.4/(105?年）。急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。早期报道死亡率较高，可达20%?40%，近年死亡率已降至0?10%。

【临床表现】

1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤，可出现寒战、髙热、头痛，常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡，其他部位黏膜也可发生溃疡。少数病例可有黄疸，随着病情进展，患者迅速发生严重感染，乃至败血症，一般状况衰竭，导致死亡。如能保护渡过极期感染，白细胞和粒细胞总数可自行恢复，整个病程呈现陡降—极期—恢复—（可以超常）—正常的时相性经过。

2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间，常有U腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大，甚至严重感染。发作周期为12?35天，平均21天，持续4?10天。

【诊断要点】

1.突然起病，高热和口咽黏膜坏死等症状，有可致中性粒细胞减少症的药物接触史；

2.白细胞数和中性粒细胞数进行性急促下降，中性粒细胞绝对值＜0.5×105/L或缺如；

3.骨髓增生活跃或减低，粒系减少或明显成熟受阻；

4.如渡过极期，白细胞和粒细胞可自行恢复。

【治疗方案及原则】

1.病因治疗停用可疑药物或可疑毒物。

2. 一般处理粒细胞缺乏患者出现发热时，应以内科急诊对待，立即入院治疗，有条件时应予逆向隔离。

3.感染的治疗在进行皮肤、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培养后，立即给予经验性广谱抗生素治疗。选用的抗生素必须是杀菌剂，抗菌谱广，对毒性较强的G—菌有相加或协同效用。有效的联合方案通常包括一种广谱头孢菌素加一种氨基糖苷类或一种对绿脓杆菌有效的青霉素，如头孢拉定+丁胺卡那+哌拉西林。也可用广谱而又髙效的单一抗生素作为首选药物，此类抗生素有头孢他啶、泰能及美平等。若病原菌明确，应根据药敏试验改用针对性窄谱抗生素。若未发现病原菌，但经治疗后病情得以控制者，在病情治愈后仍应继续给予口服抗生素7?14天。

4.应用集落刺激因子主要有rhG-CSF[2?5μg/(kg?d)，皮下注射]和rhGM-CSF[3?10μg/(kg?d)，皮下注射]。中性粒细胞绝对值计数＞1.0×105/L时停用。

5.粒细胞输注下列三种情况同时存在时应用，一般不用作预防性输注:①粒细胞＜0.5×105/L；②有严重感染；③强效抗生素治疗48小时无效。

粒细胞输注的注意事项有：

（1）ABO血型相同，输前作交叉配血试验；

（2）最好在制备后6小时内输注，最多不超过24小时；

（3）输注前须经15?30Gy照射，以预防移植物抗宿主病（GVHD)；

（4）每次输注量应＞1010/m2，每天一次，一般连用4?6天；

（5）输注速度不宜过快（一般控制在lO×105/h)，在输注过程中应密切观察，如出现呼吸困难、肺水肿、休克等严重不良反应，应立即停止输注。

6.其他治疗肾上腺皮质激素的应用尚有争议，可试用泼尼松，30?60mg/d，如用药后无效即停药，以避免加重感染。