3.5.1医院感染管理组织（一、二）.docxVIP

3.5.1医院感染管理组织

能力

指标

评价要点

支撑材料

自评结果

3.5.1

医院感染管理组织

【C】

1.健全医院感染管理体系，合理配备专(兼)职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。

3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标。

4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。

5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

C1-1.医院感染管理小组

C1-2配备院感专(兼)职人员C1-3.院感专(兼)职人员是参加过院感管理岗位培训或受过上级组织的医院感染知识培训

C1-4院感管理岗位培训合格证

C2感染管理规章制度

C3.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标

C4-1培训计划

C4-2开展医院感染管理知识全员培训

C5.相关人员是否知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会。

2.对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。

B1-1医院感染重点部门每月一次、一般诊室及病区每季度一次实施监督检查

B1-2检查记录

B1-3每月召开专题会

B2-1上级管理部门检查中发现的问题及时整改、落实跟踪

B2-2调整完善工作计划和内容

【A】符合“B”，并1.对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。

A1.职能部门定期评估，对存在问题反馈、整改措施，持续改进

C1-1.医院感染管理小组

关于调整XX医院感染管理委员会成员的

通知

根据我院领导班子的调整和工作的调整，为了更进一步加强我院医院感染管理，全面提高医院感染质量控制水平，保证医疗安全，经研究决定对我院感染管理委员会成员做如下调整：

医院感染管理委员会成员：

组长：XX（院长兼党支部支书）

副组长：XX（副院长）

XX（医务科科长）

成员：XX（院办主任）

XX（感控科主任）

XX（护理部主任）

XX（综合科主任）

XX（中医科主任）

XX（妇幼科主任）

XX（计免科主任）

XX（检验科主任）

XX（药剂科主任）

XX（公卫科主任）

XX（卫生室所长）

XX（卫生室所长）

委员会下设办公室，办公室设在卫生院院感科，XX院长负责卫生院院感全盘工作，XX负责医院感染的各项日常工作安排，各科主任按照安排做好落实。

医院感染质控小组职责

(一)依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施；

(二)根据医院感染管理有关卫生学标准及医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；

(三)对医院感染管理员拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

(四)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理员职责

(一)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

(三)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(四)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

(五)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(六)对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(七)开展医院感染的专题研究。

(八)及时向主管领导和医院感染质控小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、医院感染质控小组工作制度

(一)医院感染质控小组在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

(二)依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法)等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

(三)认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

(四)对医院感染管理员拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

(五)定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，通有紧急问题及时召开。

五、医院感染管