重症哮喘诊断与处理专家共识.pptx

关于共识;;;定义;;重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料。2000年ATS制定的难治性哮喘共识指出，难治性哮喘占哮喘患者的比例5%，2014年ERS和ATS制定的关于“重症哮喘的定义、评估和治疗指南”指出，重症哮喘占哮喘患者的5%-10%。

中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(Chinaasthmaandriskfactorsepidemiologicsurvey,CARE)结果显示，我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%，其中重症哮喘占5.99%。;;临床表型

;临床表型

;1.早发过敏性哮喘:

起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。早发过敏性哮喘虽然缺乏确切年龄截断值，但儿童期起病的成人哮喘患者多属于此表型。患者一般多有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史及家族史，皮肤点刺试验阳性。

本表型患者一般对糖皮质激素具有良好反应性。Th2炎症因子如IL-4、IL-5、IL-13水平及Th2炎症生物标志物如诱导痰嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮、血清总IgE及骨膜蛋自水平升高，提示此表型患者应用针对炎症的特异性靶向治疗可能获益。

;2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘:

持续的气道嗜酸粒细胞炎症多见于晚发持续嗜酸粒细胞炎症哮喘表型，此类患者成人晚发起病，起病时往往病情较严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉病史。虽然缺乏过敏性疾病病史，但IL-5、IL-13、FeNO等Th2炎性介质水平可有升高，多与鼻息肉等合并疾病相关。

此类患者经常表现出“激素抵抗”，但给予全身激素治疗后，大部分患者的临床症状、肺功能仍可以得到显著改善，应用糖皮质激素仍可获益。;3.频繁急性发作性哮喘:

急性发作在重症哮喘患者中常见，不同哮喘患者会经历不同次数的急性发作。频繁急性发作患者，多为吸烟、更差的哮喘控制水平、更低生活质量、高FeNO水平、高痰嗜酸粒细胞水平、更快的肺功能减损及更多吸人糖皮质激素(ICS）使用。关注此类患者，在哮喘病情监测、减少未来急性发作风险及预后判断方面具有一定意义。

;3.频繁急性发作性哮喘:

此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般可以分为两种类型。I型一般是指在尽管应用大剂量ICS但仍存在较大的呼气??流速变异率(PEFR40%)，常见于15一55岁女性患者，多有过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。II型一般是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、威胁生命。

深入识别两类哮喘患者，在有效判断哮喘急性发作风险及哮喘患者教育，如避免过敏原接触、掌握基本急救措施等方面具有重要意义。

;4.持续气流受限性哮喘:

此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，部分患者可逐渐发展成“固定的”或“持续存在的”气流受限。其危险因素包括:成年起病、男性、吸烟、职业接触等环境暴露，哮喘急性加重而缺乏充分的ICS治疗。FEV1基线水平低，慢性黏膜高分泌状态，以及持续的血、痰嗜酸粒细胞炎症，同时，炎症生物标志物如痰液中高骨膜蛋自水平可能与之相关。

此表型患者激素使用更多(包括日服激素)。

;5.肥胖相关性哮喘:

肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平。在重症哮喘，肥胖患者相对于正常体重者，肺功能如用力肺活量(FVC)下降，更容易合并湿疹、胃食管反流病，而少有鼻息肉病史。随着体重指数升高，血清总IgE下降。

肥胖患者对全身激素及日需短效β2受体激动剂的药物依赖性更强。

;;（一）诊断和评估的内容

对重症哮喘患者需要进行仔细和全面的评估，评估的主要内容;（二）诊断和评估的步骤

建议按以下4个步骤诊断和评估重症哮喘。

1.明确哮喘诊断：诊断重症哮喘仍然必须符合GINA和我国哮喘诊治指南的标准，特别强调两点：

（1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或（和）舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。

（2）胸部影像学检查，特别是高分辨率CT，对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。

对症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降低，应考虑做HRCT检查。部分疾病的临床表现类似哮喘，需要仔细鉴别。;2.明确是否属于重症哮喘：

哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：

（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分1.5，哮喘控制测试（ACT）评分20，或符合GINA定义的未控制；

（2）频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身