胸痛呼吸困难的急诊诊断策.pptVIP

胸痛呼吸困难的急诊诊断策略病史简介陶XX，男，38岁。因气促、胸痛、下肢浮肿半月至急诊就诊。查体：T37℃P120bpmR30次/分Bp90/70mmHgSpPO290%（自然状态）神志清，喘促貌，半坐卧位，口唇无绀，颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR120次/分，律齐，未及早搏及心杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀，右下肢明显。胸片初步诊断如何到达确诊目标临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床评分WellsscoreGenevascore(revised)临床表现—PE的可能性PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺源性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型D-dimer500μg/L正常—排除PE升高—对于确诊PE没有帮助血气分析PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)ECG示SIQIIITIIIRBBBECG示V1－V4导T波倒置超声检查（CUS)下肢加压超声检查DVT，尤其造影剂过敏心超检查PTE，分为直接征象间接征象CTPA左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸推荐诊断流程关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺栓塞临床危险程度分层临床危险程度分层的治疗策略治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，间羟胺液体负荷疗法治疗抗凝溶栓急性PTE的治疗——溶栓溶栓治疗适应证：大面积PTE。次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…急性PTE的治疗——溶栓具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况溶栓时间约92%患者对溶栓治疗有反应表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。初始抗凝治疗目的：减少死亡及再发栓塞事件途径：非口服给药静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。普通肝素与低分子肝素效果与安全性VTE复发率、大出血率、死亡率无差异治疗时间5天以上除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之选。长期抗凝治疗目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞药物维生素K拮抗剂因子Xa和IIa因子抑制剂，无须监测外科PTE的治疗肺动脉血栓切除术—严格掌握适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证