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康复科病历质量总结、分析、评价及整改措施

康复科病历即康复患者治疗登记，反映了科室的管理、医疗质量和医师的业务水平，对医疗管理、教学、疾病治疗具有指导作用，现对病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

抽查病历总

数

甲级

份

率

乙级

份

率

丙级

份

率

返修

份

率

10月

40

38

95%

2

5%

0

0

5

12.5

%

11月

52

51

98.1

%

1

1.9%

0

0

5

9.6%

12月

60

58

96.7

%

2

3.3%

0

0

6

10%

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5）、入院记录医师未签名.

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率

达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；

6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科

2010年3月18日

上饶县中医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（2010年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历情况：

抽查病历总

数

甲级

份

率

乙级

份

率

丙级

份

率

返修

份

率

1月

40

38

95%

2

5%

0

0

5

12.5

%

2月

52

51

98.1

%

1

1.9%

0

0

5

9.6%

3月

60

58

96.7

%

2

3.3%

0

0

6

10%

二、住院病历3个工作日档病率

1月

360

330

30

91.7

2月

312

287

25

92.0%

3月

385

350

35

90.9%

月份

月份出院病历数

三日内归档病历数

三日以上归档病历数三日归档率

归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5）、入院记录医师未签名.

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写

病历经治医师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；

6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科

2010年3月18日

上饶县中医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（2010年二季度）

2010年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：

抽查病历总

数

甲级

份

率

乙级

份

率

丙级

份

率

返修

份

率

4月

30

38

96.7

%

1

3.3%

0

0

2

6.7%

5月

35

51

97.2

1

2.8%

0

0

4

11.4

%%

%

%

6月

35

58

94.3 2

5.7% 0

0

3

8.6%

%

月份出院病历数三日内归档病历数三日以上归档病历数

月份出院病历数

三日内归档病历数

三日以上归档病历数三日归档率

4月

374

342

32

91.4%

5月

393

368

25

9