肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路.ppt

肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路本文是历代传诵的议论文名篇，应引导学生熟读课文，

利用掌握的议论文知识来理解作者的观点及现实的教育意义。

全文层层推进、步步深入的论证，使结构非常清晰，富有说服力，可作为教学难点

。积累文言词汇，理解重点词句的含义，并了解一些文言实词的使动用法的作用，正确地翻译课文。

作为本文重点。学习本文宜以读为主，以讲为辅。教师引导学生利用抢记法，比赛法记忆文言词汇，完成重点。

在教师的适当引导下学生的合作、体验、探究来突破难点。肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路本文是历代传诵的议论文名篇，应引导学生熟读课文，

利用掌握的议论文知识来理解作者的观点及现实的教育意义。

全文层层推进、步步深入的论证，使结构非常清晰，富有说服力，可作为教学难点

。积累文言词汇，理解重点词句的含义，并了解一些文言实词的使动用法的作用，正确地翻译课文。

作为本文重点。学习本文宜以读为主，以讲为辅。教师引导学生利用抢记法，比赛法记忆文言词汇，完成重点。

在教师的适当引导下学生的合作、体验、探究来突破难点。主要内容：肿瘤侵及肾上段下腔静脉的主要形式肾上段下腔静脉细化再分区肾上段下腔静脉不同平面的解剖路径肾上段下腔静脉不同平面的阻断及重建方法

肾上段下腔静脉受肿瘤累及的主要方式壁外来源肾上腺肿瘤壁内来源静脉平滑肌肉瘤腔内来源腔静脉内癌栓

肾上段下腔静脉的再分区第四段膈上段第三段第三肝门至膈肌平面第二段肾静脉开口至第三肝门第一段肾静脉平面

1、壁外来源肿瘤

（嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌）累及第二段多见良性静脉壁外剥离恶性侵入静脉壁者，受累静脉壁切除缝合或补片成形对位于下腔静脉左侧的肿瘤，切断左肾静脉，将下腔静脉牵向右侧是常用的手术入路

2、壁内来源肿瘤

下腔静脉平滑肌肉瘤多数起源于髂静脉，在肾上下腔静脉内为游离端，少数起源于肾静脉平面

手术路径全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙）

阻断及切除方法：全肝血流阻断全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉

阻断及重建方法：第二肝门下阻断转为第二肝门下阻断，PTFE人工血管重建，或缝扎下腔静脉残端，不重建

3、腔内来源肿瘤

下腔静脉癌栓（肾癌、肾上腺癌、肝癌）2019年l月至2019年8月间共施行合并下腔静脉癌栓的肾脏肿瘤根治术15例其中肾细胞癌14例，肾母细胞瘤1例右肾来源14例，左肾来源1例Level39例，level26例

肾癌下腔静脉癌栓分型LevelⅣExtendedintotherightatriumLevelⅢExtendedintointrahepaticIVC,belowtherightatriumLevelⅡExtendedintotheIVCmorethan2cm,belowtheliverLevelIWithintherenalveinorextendedintotheIVClessthan2cm

手术方法癌栓不同于平滑肌肉瘤，质脆、易碎，与下腔静脉内壁多无粘连，术中可脱落导致致死性肺栓塞。2型癌栓在肝下阻断下腔静脉，行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建3型癌栓在膈下阻断下腔静脉，在全肝血流阻断下行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建。游离肝后下腔静脉时挤压肝脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。

Ⅱ型癌栓肝下阻断游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉肝下下腔静脉阻断

Ⅲ型癌栓膈下阻断+近端保护在近端滤器保护下游离肝后段下腔静脉，游离肿瘤前在膈下控制肝后下腔静脉，全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除

TempofilterⅡ滤器植入方法术中选用端侧孔导管造影，而不用滤器输送鞘造影。滤器释放于癌栓近心端下腔静脉

膈下下腔静脉阻断方法下腔静脉肝后段在膈下以吊带或无损伤钳阻断

肾下下腔、左肾静脉及肝门阻断方法

全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除方法

滤器取出

讨论1：腔静脉肿瘤与瘤栓的异同腔静脉原发肿瘤腔静脉内瘤栓生长方向顺血流，向心性顺血流，向心性浸润血管壁浸润范围大，固定牢固多漂浮于腔静脉内，与血管壁无粘连质地坚韧，不易碎脆弱，易碎裂脱落至肺栓塞风险小风险大手术方式需全程游离肝内段下腔静脉，切除肿瘤累及的下腔静脉，重建或结扎无需游离切开腔静脉，肝下段下腔静脉切开，取出瘤栓，缝合

讨论2：不同平面阻断及重建方法第四段开胸体外循环下手术第三段腔静脉肿瘤：全肝血流阻断下切除，重建时争取转为第二肝门下阻断癌栓：全肝血流阻断下，肝下段下腔静脉切开取栓第二段肝下下腔静脉阻断切除、重建第一段肾静脉阻断

讨论3：肾下下腔静脉切除后是否必须重建

小结：三种累及形式壁外、壁内、腔内四段式分