病情观察与基础护理课件.ppt

病情观察与基础护理

;前言;一﹑病情观察;１病情观察目的;２病情观察要求;二﹑病情观察内容和方法;（一）一般状况的观察

;（２）常见营养异常状态

１）营养不良：摄入↓消耗↑→消瘦（疾病）

体重（Ｗ）＜标准Ｗ１０％

２）肥胖：摄入＞消耗→脂肪积存

内分泌家族环境运动精神等因素

入院评估：病人营养状况测Ｗ身高….

入院期间观察营养指标等

;３面容与表情

急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎＼疟疾等

慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡．慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化

贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血

甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，

二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病

满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者

病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰，

表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，

见于大出血﹑休克﹑脱水﹑急性腹膜炎等;４.姿势和体位

姿势是指举止的状态．健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度．

体位是指患者在卧位时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意义．

如：;;6、皮肤、粘膜全身疾病表现的一部分，直观、易观察

观察颜色、弹性、温度、湿度及有无皮疹、水肿、出血等。

如：贫血—皮肤苍白；

休克—皮肤苍白湿冷；

肝胆疾患—巩膜黄染；

严重缺氧—口唇、指（趾）段发绀；

脱水—干燥弹性减低；

造血系统—皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；

肾脏疾患—全身水肿；

右心衰—下肢水肿;（二）生命体征的观察

包括对T、P、R、Bp观察…..

（三）神经精神状况的观察

1、意识意识障碍：凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变

表现：兴奋不安﹑思维紊乱﹑语言表达能力减退或失常﹑情感活动异常﹑无意识动作增加???

;意识障碍程度分为：

（１）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡．

（２）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间﹑地点﹑人物的定向力完全或部分障碍

（３）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡．

（４）昏迷：严重意识障碍

分三种：轻度﹑中度﹑重度昏迷;１）轻度昏迷：

意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声﹑光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）痛苦表情及躲避反应．

角膜反射﹑瞳孔对光反射﹑吞咽反射﹑眼球运动等可存在．

生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁．;２）中度昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射．

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动．

３）深度昏迷

意识完全丧失，对各种刺激全无反应，

全身肌肉松弛，深浅反射均消失．;谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态．

表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱．

可发生于急性感染的发热期药物中毒（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾患．有些谵妄患者昏迷状态;２瞳孔病情变化重要指征

两侧瞳孔形状﹑位置﹑边缘﹑大小﹑反应等

正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径２－５mm，对光反射和调节反射两侧相等．

双侧瞳孔缩小＜２mm有机磷吗啡中毒

单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期．

两侧扩大＞５mm双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等．

单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝．

危重患者突然扩大，提示病情急剧变化

;３心理状态

包括：患者思维能力﹑语言和非语言行为﹑异常情绪﹑情感反应等．

如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言行为怪异等情况，有无焦虑﹑忧郁﹑恐惧﹑绝望等情绪状态．;（四）常见症状观察

１﹑疼痛：部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类似发作有无牵拉痛等

２﹑咳嗽：发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有无伴随症状等

３﹑咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙龈等