胸腔镜纵隔肿瘤手术同意书.docVIP

xx市第x人民医院

手术知情同意书

患者姓名性别年龄民族身份证号码

科室床号住院日期年月日住院号

术前诊断拟定手术医师

拟定手术方式胸腔镜下□胸腺瘤摘除术□胸腺切除术

拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心律失常造成病人术中死亡。

手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

术中为彻底处理病变，可能需要辅助小切口。

术中发生胸腔镜无法处理的情况，如严重粘连、出血，术中可能需要中转开胸。

如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。

术中可能损伤神经（膈神经、迷走神经、喉返神经）、食道、引起声嘶、膈肌上抬及食道瘘。

术后出现乳糜胸,保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。

术后发生肺不张、感染（胸腔内、肺部、切口、纵隔）、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

术后肌无力症状无明显缓解或加重或需术后继续服药。术中、术后可能发生胆碱能危象或重症肌无力危象造成病人术中术后死亡。

若病人术前有潜在疾病,而无明显临床表现,手术可能诱发或加重原有疾病。

若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定

做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者签署意见：

患者签署姓名：

法定代理人签署意见：

法定代理人与患者的关系：

法定代理人签署姓名：

未由患者本人签字的原因：

患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。

患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。

谈话医师签名：

主治医师签名：年月日