神经外科品管圈成果汇报.pptx

降低口服药

迟发漏发错发次数神经外科品管圈成果汇报王春花

目录

圈的介绍

圈的介绍

圈的组成成立日期：2014年7月1日成员人数：8人平均年龄：30岁

圈员简介姓名年龄（岁）学历工龄（年）职称分工刘玉红37大专18主管护师监督、指导、培训王春花28本科4护士计划、领导、组织、培训曾世萍30本科10护士记录、整理、交流方芳29本科8护师记录、整理、交流胡悦29大专9护师组织实施何欢26大专5护师组织实施江春莲24大专4护士文字输入刘小丽36大专19护士文字输入

圈员职责

主题选定说明：8名圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用3、2、1打分标准选定主题评价项目主题可行性迫切性圈能力总分顺位选定提案人降低口服药迟发漏发错发次数241820621★刘玉红降低深静脉置管病人感染率162018542刘玉红降低科室用电成本181812483王春花

活动计划

注：表示计划线表示实施线月份周次步骤2014年07月2014年08月2014年09月2014年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定刘玉红、王春花活动计划拟定王春花现状把握何欢、曾世萍目标设定王春花、胡悦解析曾世萍、胡悦对策拟定何欢、方芳对策实施与检讨江春莲、刘小丽效果确认刘玉红标准化刘玉红检讨与改进刘玉红、王春花

现状调查调查时间原因例数调查人2014.7.1-2014.7.31①办公班未及时处理医嘱8何欢曾世萍②办公班处理医嘱后未通知总务拿药5③药房固定汇药时间2④发药时病人不在病房或外出22⑤总务护士对药品不熟悉0⑥处理停药医嘱后未对已汇药品进行处理1⑦发药前未二人对药品进行核对0⑧发药时未严格执行身份识别0⑨摆药机故障或出错2现状调查显示：口服药迟发漏发错发主要原因是①、②、④

原因统计表

原因分析患者护士药房管理口服药迟发漏发错发原因使用床头柜不固定药物知识缺乏处理医嘱不及时取药不及时未严格执行查对制度对药品不熟悉人员少工作量大固定汇药时间摆药机不完善临时汇药未标识病房药盒病人信息标识不清晰新进人员培训不到位整盒药发放无标识流程不完善外出检查或回家人员少工作量大

对策拟定如何预防口服药迟发漏发错发患者护士管理药房强调住院期间不外出严格执行查对制度加强药物知识培训打开电脑医嘱提示音办公护士处理医嘱后及时通知总务护士取药根据病房情况增加上班人数告知使用固定床头柜宣教相关药物知识整盒药发放贴标签注明患者姓名用法完善取药发药流程病房药盒用粗油笔标识患者信息加强新进人员业务培训根据工作量增加工作人员适当增加集中汇药次数定期检修摆药机临时汇药在包装袋上注明病人信息及药物信息

详细对策1.办公班及时查看有无医嘱，将办公电脑医嘱提示打开2.办公班处理医嘱后，尤其是非早晨时段，及时通知总务拿药3.与药房协商，适当增加汇药次数4.给病人加强宣教，告知住院期间不外出，告知药物作用以及服药的重要性5.常用口服药（洛索洛芬、络活喜）备药6.组织科室人员学习科室常用口服药，掌握其外观形状、适应症及不良反应7.处理停药医嘱后，对已拿回药品及时取出8.发放口服药前经二人核对药品名称及数量9.发放口服药时严格执行身份识别制度10.发现摆药错误时及时告知药房，以便对摆药机进行检查维修避免再次出错11.带教老师在病房门口核对后，让实习同学拿进病房给病人需再次核对12.口服药发给病人要督促及时服药，避免药物堆积造成误服，或隔壁床拿错药13.整盒药发放时，在药盒上贴标签注明床号、姓名以及用法

讨论会部分照片展示

对策实施采取PDCA循环本循环主要针对现状调查最主要的三个原因（病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药）进行对策处理，从而降低口服药迟发漏发错发次数

实施效果如图所示

下一步计划

谢谢你的聆听