血透高血压治疗2020SOP.ppt

*血液透析中心2020.6.25主要内容血透患者高血压的分类与定义血透患者高血压的主要病因和危险因素血透患者高血压的治疗血液透析患者高血压的分类与定义血液透析患者高血压包括：①透析高血压：透析过程中平均动脉压较透析前升高15mmHg以上；②透析间期高血压：非透析日血压符合高血压的诊断标准（居家自测血压连续6个非透析日早晨和夜间平均BP≥135/mmHg、动态监测血压非透析日24h平均BP≥130/80mmHg，非透析日诊室BP≥140/90mmHg）。血液透析患者高血压的主要病因和危险因素残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强交感神经兴奋氧化应激与微炎症状态甲状旁腺功能亢进睡眠障碍血液透析患者高血压的主要病因和危险因素药物影响红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药等。血液透析对降压药物的体内代谢影响。其他高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等氧化应激与微炎症状态。

评估血液透析患者合并高血压的临床类型据透析前、透析中、透析后及透析间期的血压临床分型高-下降-正常-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，透析结束时血压正常，透析间期（非透析日）血压逐渐升高；其主要病因是患者容量负荷增多高-下降/低-低-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，并发生低血压，透析间期血压逐渐升高；其主要病因是患者容量负荷增多的基础上，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管内液体再充盈不足，且合并心力衰竭/交感神经反应性不足，引发透析低血压评估血液透析患者合并高血压的临床类型高-升高-高-高型患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后血压有所降低，透析间期持续高血压；其主要病因是患者容量负荷增多的基础上，合并RAAS/交感神经反应性增强，引发透析过程中血压进一步升高正常-高-正常-正常型患者透析前血压正常，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后血压逐渐恢复正常；其主要病因是患者合并RAAS/交感神经反应性增强，引发透析高血压评估血液透析患者合并高血压的临床类型低-升高/正常或高-低-低型患者透析前低血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常或高血压，透析结束后血压逐渐降低至低血压，其主要病因是患者常合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中体液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并RAAS/交感神经反应性增强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压控制透析间期体液容量，干体重达标干体重达标的标准①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临床无水肿表现；④胸部X线无肺淤血征象；⑤心胸比值：男性＜50%，女性＜53%。有条件的血液透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定患者干体重是否达标。透析间期体液容量的控制（1）评估透析间期体重增长：透析间期容量的控制目标是透析间期体重增加小于患者干体重的5%。一般而言，隔日血液透析患者体重增长不超过1Kg，隔2日血液透析患者体重增长不超过1.5～2kg。（2）控制水盐摄入：控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的控制。应教育患者食盐（钠盐）摄入＜5g/d；当患者透析前血清钠浓度＜135mmol/L时，应限制水摄入透析间期体液容量的控制（3）调整血液透析处方：①透析时调整透析模式增加体内钠的排除：透析前血清钠浓度较高、透析后口渴明显的患者，采用序贯透析，在透析过程中患者血钠浓度较高时段（透析初始或钠曲线透析中钠水平较高时段）进行超滤，可明显增加透析过程中的患者体内钠清除，对于患者血压控制具有较好效果。②个体化的透析液钠浓度：对于透析前血清钠水平正常高限或升高的患者，可通过测定3次透析前患者血清钠浓度，以3次平均值乘以95％作为个体化透析液钠浓度的标准，逐渐递减透析液钠浓度。③变更透析模式：合并心力衰竭或RAAS/交感神经反应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干体重的患者，可采用延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；或/和低温透析（透析液温度34～35.5℃）、可调钠透析、使用超滤曲线等方式；必要时也可采用缓慢持续超滤治疗；尽可能清除患者体内多余的水钠，使干体重达标。选择降压方案1.明确血液透析对降压药物的体内代谢影响2.依据血液透析患者高血压的临