护理文书书写基本要求和格式解读课件.ppt

护理文书书写的根本要求

护理文书书写的根本要求

体温单

体温单体温单的书写要求

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，那么应填写月、日或年、月、日。4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。体温单体温单的书写要求

6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7.体温在35℃〔含35℃〕以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升〞两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温单体温单的书写要求

体温单体温单的书写要求

1.体温的记录

???⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×〞表示腋温，以“⊙〞表示肛温，以“●〞表示口温。

???⑵降温后的体温是以红圈“○〞表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录

?复试：体温骤然上升〔1.5℃以上〕或突然下降〔2℃以上〕或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红笔写上“√〞?。

体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录?????⑶如患者高热经屡次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。〔4)发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

2.脉搏的记录

⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“●〞表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“〞、“◎〞、“⊙〞。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“〞表示，脉搏以红点“●〞表示，并以红线分别将“〞与“●〞连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。?体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

3.呼吸的记录?

???呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数〞项的相应时间纵列内。

体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

4.大便的记录

⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。〔如在15:00以后入院者当日可不记录大便次数〕。⑵大便失禁者，用“*〞表示。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

体温单其他内容记录

病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

病重〔病危〕患者护理记录

危重症患者病情监测记录单

姓名：张三科别：××科床号：1住院号：12345日期时间病情观察入量（ml）出量（ml）翻身扣背签名体温℃心率次/分呼吸次/分血压mmHgSpo2%神志瞳孔项目（饮食、治疗）实入量项目实出量大小mm光反应左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33++NS150尿200左侧卧×××青霉素800万uivdrip11：209824110/7699水120×××12：25吸痰痰10平卧×××13：3050%葡萄糖iv20×××14：308821120/86100昏迷33++5%葡萄糖500尿350右侧卧×××10%氯化钾10胰岛素6uivdrip15：30本班小结静入670ml口入120ml尿550ml痰10ml×××18：5037昏迷33++甘油果糖ivdrip250尿420坐位×××20：05苹果1个50大便150左侧卧×××22：45清33++肝素液留置针封管10尿510平卧×××23：00本班小结静入260ml口入50ml尿930ml大便150m