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腰硬联合阻滞麻醉的并发症与处理

腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并发症的发生下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有：

一、腰麻失败腰穿不出脑脊液使腰麻无法实施其失败率约为2~5%。处理穿刺时强调采取高枕平侧卧位来提高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液遇有触电感、抽动感和下肢某个部位出现疼痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管，退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺，应小心缓慢进针，避免再伤神经。麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。

二、硬膜外阻滞麻醉失败硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬膜外导管过软。2组织致密或硬化。3穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进入硬膜外腔。5置管时间限制。

处理换管再置或调整硬外针深度和方向再置也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间隙，再置管，如经以上努力均无法置管只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻，影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助也可以选择全麻联合完成手术。

三、阻滞范围过宽CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰麻局麻药含量增加3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散4因体位改变促使局麻药向头端扩散5脑脊液从腰穿刺破口处溢出增加硬膜外腔液体容量

处理控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据病人年年龄、体质、体重和身高情况综合评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小时。

四、心血管与呼吸功能抑制心血管功能抑制主要表现为：低血压，心率减慢甚至心跳骤停。主要原因是麻醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经广泛阻滞病人心血管功能难以代偿而发生。而呼吸功能抑制则表现为呼吸费力次数减少甚至停止主要原因是平面过高，使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。

。处理控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻醉平面，同时加强输液和生命体征监测，并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处理药以便及时处理。

五、腰麻后头痛多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相关。

。处理1、加大输液量，延长平卧时间2、使用咖啡因，止痛药和对症治疗3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜在麻醉后24~48h内进行，成功率约为75~93%。

六、神经并发症1、短暂性神经综合症(TNS)临床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼痛或感觉异常并向下肢扩散检查运动、肌力、神经反射正常CT、磁共振、脊髓和神经根造影检查无异常即可诊断。TNS疼痛一般持续2~7天处理：经激素、非甾体抗炎药和神经营养药治疗，多在2~10天内症状消失。

2、马尾综合症(CES)临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动障碍。其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。

马尾综合症(CES)损伤因素有：1穿刺损伤2局麻药毒性3脊髓前动脉综合症4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间盘突出腰椎骨质增生…等病人

马尾综合症CES的治疗大致同短暂性神经综合症，还可以使用促神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等综合疗法，但恢复缓慢。

3、延迟性骶神经感觉障碍临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无异常。原因可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它因素与短暂性神经综合症基本相似，其它病率可能比马尾综合症更高。而且病程可能迂延治疗同马尾综合症。

处理1、掌握好局麻药选择与使用2、正规细心操作减少穿刺损伤3、神经损伤的治疗

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