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正常分娩临床实践指南

中国正常分娩临床实践指南?

前言

我国生育政策变化后，群众对于分娩有了更理性的思考，不再盲目选择剖宫产。这些分娩理念的悄然改变，带动了更多的生理分娩照护需求，国际上，来自不同收入等级国家的循证研究证明：受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助产士与其他医务人员有效合作，可以迅速、持久降低母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生活质量。基于此，中国妇幼保健协会助产士分会和促进自然分娩专业委员会组织专家参考世界卫生组织的《临产、分娩、新生儿保健指南》（2015年版），在调查、研究、分析中国正常分娩临床实践的基础上，制订了《正常分娩临床实践指南》（简称《指南》），旨在规范助产人员在正常分娩临床实践中助产技术的应用。内容涵盖了正常分娩从临产、分娩期及分娩后2小时的临床照护。适用于助产相关人员。

本《指南》所指的正常分娩，是指在妊娠满37周至不满42足周（259~～293日）期间，分娩自然发动，产程正常进展，整个分娩过程处于低危状态，胎儿以头位自然娩出。

第一部分??分娩期照护

分娩是整个生育过程中最关键的时期。分娩的全过程称为总产程，是指从临产开始到胎儿胎盘完全娩出为止的全部过程。临床上按不同阶段的特点，将其分为三个产程，并对三个产程进行了速度和时限规定。随着产科学和助产学的发展，以及大量的观察和研究发现，这些规定并不科学，且在不同程度上干扰了分娩的自然进程。本《指南》强调助产士应在临床实践中建立正确的分娩理念，相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能，帮助孕妇建立自然分娩的信心，为促进母婴安全，获得良好的分娩结局提供高水平、高质量、有效的人性化助产照护。明确产程中对母儿情况的观察、评估，减少医疗干预，加强人文关怀，远比以时间定义为重要。

一、第一产程

第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。第一产程起点确定关键在于临产的诊断。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。本《指南认为》，产程中对母儿情况的观察和评估，远比以时间来定义更为重要。

（一）评估

1.快速评估?生命体征；胎心；宫缩；胎位；阴道流血。

2.基本情况评估

（1）一般情况评估：包括年龄、身高、体重、步态、营养状况及皮肤弹性等。

（2）临床表现：包括宫缩开始的时间、频率和强度；有无破水，若已破水，则询问并记录破水的时间，羊水量、性状、颜色和气味；有无阴道流血，若有流血，则询问并记录流血的时间、量、色与性状及伴随症状，同时，要评估胎动情况和产妇最关心的问题。

（3）历次检查记录：预产期、孕周、本次妊娠经过、RPR监测情况（梅毒快速检测）/血色素检查结果/破伤风免疫状况/HIV检查情况。重温或制订分娩计划或与产妇讨论分娩相关事宜，如陪产、延迟结扎脐带、新生儿肌肤接触与母乳喂养等。

（4）既往妊娠史：妊娠次数/分娩次数；既往剖宫产、产钳或胎吸史，或其他并发症，如产后出血、会阴三度裂伤等。

3.专科情况评估

（1）胎心：正常胎心率110～160次/分。

1）听诊：潜伏期60分钟听诊1次，活跃期30分钟听诊1次。在宫缩后听诊胎心并计数1分钟，早期发现胎心晚期减速。

2）胎儿电子监护：能连续评估胎心率变化及其与宫缩和胎动的关系，但不主张在产程中持续监护。

（2）宫缩??

1）观察：观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟、紧张、屏气用力等。

2）腹部触诊：了解宫缩持续时间、间隔时间和强度。

3）胎儿电子监护：了解胎儿宫内储备能力。

（4）防止会阴严重撕裂伤：①适时适度保护会阴：在充分评估产妇会阴情况、胎儿大小及胎头下降速度后，决定开始保护会阴的时间和力度；②控制胎头娩出速度：在宫缩间歇期轻轻用力，缓慢娩出胎头；③不要急于娩肩，等待下一次宫缩时自然娩出；④避免外力腹部加压。

（5）预防产后出血：于胎儿前肩娩出后给产妇肌内注射10U缩宫素。

（6）新生儿护理详见第二部分。

（7）具体操作步骤，详见附件《正常产接生技术操作》。

三、第三产程

第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后开始，至胎盘胎膜娩出，约需5-15分钟，不应超过30分钟。新生儿娩出后，应正确处理，并进行Apgar评分；胎盘娩出后应仔细检查是否完整；分娩结束后应检查软产道有无损伤；积极预防产后出血。

（一）评估

1.快速评估?生命体征；阴道流血；宫缩；心理和情感状态；急危征象。

2.专科情况评估

（1）宫缩：触诊子宫收缩强度；

（2）阴道出血：正确评估出血量、速度及有无凝血块

（3）计时：第三产程从新生儿娩出开始计算。

（4）胎盘剥离征象

1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；

2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长，接产者用手掌尺侧在产妇