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病历书写基本规范与管理制度

一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历

基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，

书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、

完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例

外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术

操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开

具医嘱，严禁使用他人工号登录。

四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研

究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、

修改、签名。

五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例

讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段

小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。

七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出

院记录或24小时内入院死亡记录。

八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。

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九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相

应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、

评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。

十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常

结果的分析与处理意见。

十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手

术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医

师审阅、签名。

十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应

当在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写，责任医师审查签

字。

病历管理制度

一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）

诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住

院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院

期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。

二、在我院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按

规定粘贴在门（急）诊病历及住院病历中。

三、在我院就诊建立的门（急）诊病历仅限于患者本人，不得转

借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

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四、患者住院，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建

立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、

抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

五、在患者出院48小时内，科主任审查病历并签名，病案室专

职人员到临床科室收取病历，完善病历交接手续，回病案室审查合格

后按序整理后计算机输入，按号排列，上架存档。

六、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印

病历时，持规定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室调

阅及复印病历。

七、本院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务部审批后，在

病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

八、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请

人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、

体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检

查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护

理记录、出院记录。

九、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖XX中心医

院复印有效印章，否则无效。

调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年

龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、

用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

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四、输血科

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签双查双签，一

人工作时要重做一