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安阳县总医院医院（居中小2号）
住院病历（3号）
姓名XXX性别男年龄60岁病区内科床号018病历号012002098（5号）
入院记录
（5号）姓名：朱平元性别：男
年龄：68岁籍贯：河南省安阳县
职业：出租司机民族：汉
婚姻：丧偶联系地址：XX乡XX村
入院时间：2012年02月05日08：06病史陈述者：患者本人及其子
记录日期：2012年02月05日08：06可靠程度：可靠
联系人：刘XX联系人电话：联系人关系：
以下全部是（小4号），此行为空行。
主诉：发作性胸前区疼痛3天，加重2小时。
现病史：患者于3天前搬重物时突然感到心前区闷痛，约手掌大小范围，并感左肩部酸
沉无力，不敢活动，经休息约3－5分钟后，上述症状消失。发作时无全身冷汗、恶心、呕吐、
头痛、晕厥等症状。后于劳累或情结激动时，上述症状再次发作共三次，每次症状、发作持
续时间均类同。因日常活动不受限制，能胜任一般体力劳动，未介意，未就诊治疗。2小时
前睡醒起床时突然感胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，不敢活动，伴大汗、恶心，呕吐过两
次，呈非喷射性，为胃内容物，量约100ml，无咖啡色样物。本地医生给予口含“硝酸甘油
片1片”、“复方丹参滴丸5粒”，上述症状不能缓解。急由其子开车送来我院，经急诊科行床
边心电图、肌钙蛋白等检查，吸氧、建立静脉通路，静脉滴注“硝酸甘油针10mg”后，以“急
性心肌梗死”收入我院CCU。患者发病以来神志清，精神差，睡眠可，饮食尚可，大小便正
常，体重无明显减轻。
既往史：“高血压病”10年，最高达190/100mmHg，现服用“硝苯地平片10mg口服1/
日”，自诉血压控制在140-170/80-90mmHg。体检时发现“血脂”增高3年，现服用“辛伐他
汀片20mg1/晚”降脂治疗。无糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血
史，无食物、花粉及药物过敏史。幼时预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，25岁时开始从事司机，无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、
放射性物质接触史。吸烟30余年，20支/天，已戒除3年,少量饮酒。无冶游史。
婚育史：22岁结婚，配偶因“高血压病并脑出血”于2005年05月死亡。育1子3女
均体健。
家族史：父亲43岁时发现高血压，62岁时死于“急性心肌梗塞”，母亲60岁时发现“高
血压”，65岁死于“脑出血”。1兄1弟2妹均体健。无其他家族性遗传病史。
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安阳县总医院XX医院（居中小2号）
住院病历（3号）
体格检查
体温36℃脉搏63次/分呼吸18次/分血压140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，急性重病容，言语清晰流利，对答切题，
自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结
未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿
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