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休克的中西医治疗进展

;休克是以突然发生的全身低灌注导致广泛细胞缺

氧和重要器官功能障碍的一组急性临床综合征，是各种创伤和疾病的病理生理学“最终共同通路”〔1〕。由于引起休克的原因众多，早期诊断困难。休克以其高发生率和高病死率成为威胁人类生命的医学难题。

现代医学对休克的发病机制进行了深入研究。休

克的基础是组织低灌注、缺氧和乳酸生成。缺氧的血管内皮细胞使白细胞活化并与之结合，释放直接损害物质(如蛋白酶)和炎症介质，触发瀑布样失控性炎症反应和凝血过程〔2〕。某些炎症介质与细胞表面受体结合，活化核转录因子(NF-κB)，使一氧化氮(NO)大量生成、血管扩张、毛细血管渗漏、微循环障碍。

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广泛的细胞缺氧终致多器官衰竭〔2〕。在所有休克类型中，治疗最困难、病死率最高的当属心源性休克和脓毒性休克。心源性休克是急性心肌梗死(AMI)主要并发症和首要死亡原因，其发生率为7%～10%，住院病死率80%以上〔3〕。感染所致的严重脓毒症是重症监护病房(ICU)患者首位死因，严重脓毒症患者病死率从过去的28%上升到如今的50%〔4，5〕。人类为降低休克的病死率进行着不懈的努力，中西医在各自的领域都取得了一定的进展。

;西医治疗进展

;;B-型利钠肽———奈西立肽(Nesiritide)奈西立肽是一重组B-型利钠肽，2003年批准用于治疗急性失代偿性心力衰竭〔9〕。其治疗机制包括扩张动静脉血管、利尿、增加钠排泄、抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统活性，降低肺毛细血管楔压(PCWP)，缓解心衰症状。常用于对其他血管扩张药、正性肌力药和利尿药无反应或有心律失常危险的心源性休克治疗，其作用不依赖β-肾上腺能传导通路，对服用β受体阻滞药的患者仍然有效〔9〕。由于肾功能状态是决定心源性休克患者预后的重要因素，奈西立肽治疗心源性休克的最终效果需进一步评估。

;2脓毒性休克治疗进展

2.1早期合理应用抗生素及清除感染源

抗生素广泛应用或滥用也带来不良后果，细菌耐药

和严重药物不良反应成为两大恶果。进入21世纪，细

菌耐药正以前所未有的速度增长，严重脓毒症的治疗

陷入空前困境。一项纳入2000余例患者不适当抗生素

使用的前瞻性研究显示，32%患者发生细菌耐药。脓

毒症发生时合理抗生素应用使病死率由34%降至18%

〔14〕。2004年11个专业组织共同发起拯救脓毒症

运动，发布《严重脓毒症、脓毒性休克治疗指南》建

议，早期(在诊断脓毒症1h内)开始适宜抗菌药物治

疗，48～72h后进行再评估，判断抗生素使用是否

得当。抗生素治疗的同时，清除感染源非常重要，如

引流脓肿、坏死组织的清创、拔出感染的血管内导管

等〔4〕。

;;2.3激素治疗

CroninL等〔14〕对20世纪60～80年代文献进行

荟萃分析显示，短期高剂量糖皮质激素抗炎治疗并未降

低脓毒性休克的病死率，反而增加胃肠道出血、继发感

染和升高血糖的危险。近期一项多中心、双盲、对照促

肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验研究证实，70%脓毒

症患者存在相对肾上腺皮质功能不全〔15〕。一项对包

括2023例脓毒性休克患者的15个随机对照研究的荟萃

分析显示，糖皮质激素治疗能加快逆转休克。低剂量氢

化可的松治疗5天以上能明显降低脓毒症患者28天病死

率和住院病死率〔16〕。为此，《拯救脓毒症运动治疗

指南》推荐，对所有需要应用升压药的脓毒性休克患者

每日给予氢化可的松100～300mg，连用7天〔5〕。

;2.4活化蛋白C(APC)

APC是一种内源性抗凝物质，能抑制V因子和Ⅷ因

子，抑制中性粒细胞释放E-选择素和细胞因子，具有抗

炎特性。大规模研究证实，重组人活化蛋白C(rhAPC)

干扰脓毒症患者促炎症和促凝血环境，抑制内皮细胞活

化和凋亡，是肿瘤坏死因子的抑制物。2001年完成的

一项包括11个国家、164个医疗中心同时进行双盲、随

机、对照研究(1690例)显示，rhAPC24μg/(kg·h)

连续输入96h，28天病死率明显低于对照组(24.7%和

30.8%)，受损的心血管和肺功能可更迅速恢复，显著

降低器官衰竭评分值。证实APACHEⅡ评分＞25分的

患者rhAPC治疗获益〔17〕。当年，FDA批准rhAPC

上市，并限定该药物只能用于APACHEⅡ评分≥25分

并有生命危险的高危患者。

;;2.5拮抗或清除细菌代谢产物和炎症介质

内毒素诱导体内炎症介质产生和失控性释放在脓

毒症和脓毒性休克的发病机制中起重要作用，阻断炎

症反应过程某个