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病历书写质量管理规定
FinalapprovaldraftonNovember22,2020
病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求,建立健全病历全程质量
监控、评价和反馈制度,提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负
责制,现就病历质量管理作如下规定:
(一)基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并
达到规定的质量要求。
1、病历质量要求:各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲
级率>95%。
2、病历管理职责范围:
(1)住院医师:负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历
资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导。
(2)主治医师:除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实(包括
病例讨论、会诊及抗生素合理使用等)。
(3)主任(副主任)医师:除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断
正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
(二)管理基本流程
1、自我登记:住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根
据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行
登记。
2、自我评估:主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对
治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实
备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在
案。
5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任
期内登记病历资料按要求进行评估。
(三)处罚细则:
凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时
根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩:
1、新分配住院医师:在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内
出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级
病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前):其职
责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任;同
时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
3、副主任医师(晋升主任医师前):一年内出现乙级及丙级病历占其职
责范围内的病历数5%或以上的,延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出
现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
4、主任医师:出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份
乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
5、进修医师:在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结
业证。若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完
成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时
间应当具体到分钟;
2、对病重患者,至少2天记录一次;
3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次;
4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;
5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;
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