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****医院
姓名：*****科室：内科住院号：000000***
姓名：*****性别：男
年龄：55岁民族：汉族
住址：****婚姻：已婚
出生日期：1962.03证件号码：******
工作单位：暂无职业：务农
详细地址：*****联系电话：-
联系人：*****关系：配偶
入院日期：2017-03-13病历完成日期：2017-03-13
病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无
视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并
出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经
查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，
二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝
炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；
否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不
良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
****医院
姓名：*****科室：内科住院号：000000***
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全
身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结
未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无
异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，
听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无
抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸
运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺
未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩
诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触
及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩
击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛
及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检
查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各
方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵
****医院
姓名：*****科室：内科住院号：000000***
敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统
无异常，左侧肌张力亢进。颈
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