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医院
***
***HOSPITAL
病案记录
姓名：***住院号：***
2020-06-0112:03首次病程记录
病例特点：
1、中年男性患者，2011年因“心肌梗死”行冠状动脉造影及支架置入术，术后曾长期口服阿
司匹林。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2、胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石。
3、查体：T:36.5℃P:88次/分R:18次/分Bp:125/80mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻
及明显异常，腹部平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静
脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无
包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹
部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
入院诊断：1.胆道术后结石残余
2.冠状动脉支架置入术后
诊断依据：
1、胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石。
2、查体：腹部平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲
张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，
肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：手术及病理诊断明确，无需鉴别
诊疗计划：向***副主任医师汇报患者病情。
1.普通外科护理常规，III级护理，低脂饮食。
2.进一步完善相关辅助检查化验，如心电图、经窦道T管造影、血常规、生化等指标。
3.残余结石，排除禁忌，择期行经窦道胆总管取石术。
第(1)页
医院
***
***HOSPITAL
病案记录
姓名：***住院号：***
***
2020-06-0220:45:11***副主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石”入院，查体：腹部
平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型
及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触
及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，
肠鸣音正常，约4次/分。***副主任医师查房：患者症状、体征典型，结合患者病史及辅助检
查，诊断为:1.胆道术后结石残余2.冠状动脉支架置入术后。根据患者病史及既往手术经过，
目前诊断明确，无需鉴别，拟完善T管造影检查，明确胆总管通畅程度及有无胆总管残余结石，
若无结石，可夹管锻炼后拔除T管；若有残余结石，排除禁忌后，择期行经窦道胆道镜取石术。
***
2020-06-0320:45术前讨论记录
讨论时间：2020年06月03日16:45
参加人员：***副主任医师、***副主任医师、***主治医师、***主治医师、***住院医师。
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1.胆道术后结石残
余2.冠状
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