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姓名:出生地:
性别:男民族:汉族
出生日期:1934联系地址:
职业:农民病史陈述者:儿子书写医师:
婚姻:入院时间:2010-12
主诉:咳嗽、发热、头昏1天。
现病史:昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕
吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤,无胸痛、咯血,无盗汗,无头痛、肢体麻木
及活动不利,无视物旋转、视物模糊,无耳鸣、耳聋,无胸闷、心悸、气促,无意识不清,无二便失禁。
无腰酸、腰痛,无双下肢浮肿。经休息病情未见好转,今日遂来本院急诊,测血压最高在200/110mmHg,
查胸片提示:两侧支气管病变,心影增大,心电图提示:窦性心律。血常规:WBC:5.2x10^9/L,
N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯
针降压等处理后,现咳嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。
自起病来,精神软,胃纳及睡眠一般,大小便如常。
既往史:有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术及部分结肠切除术,否认“糖
尿病”、“慢性肾病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认其它
重大手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
个人史:出生于*,居住至今,否认长期外地居住史,否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史,小学文化
程度,否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认长期药物成瘾史,否认冶游
史,家庭关系和睦。
月经史:男
婚育史:已婚,25岁结婚,妻子体健,育有2子2女,均体健。
家族史:父母已故,死因不详,3个兄弟姐妹均已故,死因不详,否认家族中有类似患者,否认家族遗
传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
T37.5℃
BP:160/60mmHg
辅助检查:血常规:WBC:5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L。胸片提示:两侧支气管
病变,心影增大,心电图提示:窦性心律。
初步诊断:修正诊断:
1.高血压病3级(极高危)1.高血压病3级(极高危)
2.高血压性心脏病心功能1级2.高血压性心脏病心功能1级
3.慢性阻塞性肺病急性发作3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓?
7.高血压肾病(氮质血症期)
医师签名:医师签名:
日期:日期:
病程记录
日期:2010-12-30首次病程记录
*,男,76岁,因“咳嗽、发热、头昏1天”入院。
昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕
吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转,今日遂来本院
急诊,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳
嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。
原有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入T:37.5℃P:7
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