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老年人慢性病管理的特点

非感染性慢性病是人类健康最大的杀手。其中，脑卒中是首位致

死、致残病因。医疗对策也从患者就诊升级到慢性病管理，特别是高

血压、糖尿病和心脑血管病，而这些慢性病均与年龄相关。我国糖尿

病患病率为9.7%，在老年人中为20.4%[1]；老年人高血压患病率近

50.0%，治疗率和血压控制达标率仅分别为32.2%和7.6%[2]；老年人

高脂血症患病率为男性13.8%、女性23.5%[3]；严峻的现实凸显慢性

病管理的重要。临床医学的进步体现在单个慢性病的诊疗规范上，这

是基于循证医学归纳出来的。近年来高血压、高血脂和糖尿病的管理

指南均有更新。针对老年患者的诊治与成年人患者不同，既要从慢性

病诊治的新进展中获益，也要考虑到老化、共病、衰弱和功能残障带

来的异质性。

一、制定针对老年患者的诊疗策略

老年科医生需要依据指南，从患者全身考虑，采取个体化诊疗，老年

综合评估是制定决策的基本前提手段，共病诊治流程是重要的决策方

法。从2013年美国老年医学会颁布的老年糖尿病管理指南可以看出

老年医学科与专科模式间的差别[4]。

1．血糖控制须个体化，要考虑患者的健康情况、功能状态和预期寿

命；避免低血糖。

(1)健康、无共病、功能完好、预期寿命较长(至少10～15年)的老年

人，控制空腹血糖为5～7mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，糖

化血红蛋白7.0%～7.5%；

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(2)健康状况一般、多病共存、或≥2项日常生活活动(能否独立步行、

如厕、进食、穿衣、洗漱、洗澡，每项1分，满分6分)受损、或轻-

中度认知功能障碍，预期寿命10年的患者，糖化血红蛋白控制目标

值7.5%～8.0%；

(3)健康状况较差、需长期护理、或有终末期慢性病、或中––重度

认知功能受损、或≥2项常生活活动依赖，预期寿命5年的患者，糖

化血红蛋白目标值8.0%～9.0%。

2．不再推荐阿司匹林作为初级预防，因为出血风险要高于获益。

3．强调对高脂血症患者使他汀类药物，且无须再设目标值，但是对

于年龄≥85岁人群一级预防缺乏证据。

4．更强调健康的生活方式，强调患者教育。

5．重视诊治并发症和老年综合征：

(1)高血压：增加卒中和冠状动脉事件，损害视力、肾脏和循环。使

患者掌握正确自测血压方法，讨论目标值。每年检查视力。

(2)抑郁：在诊断糖尿病3个月内需要进行抑郁筛查，常采用抑郁2

个问题的快速筛查(PHQ-2)；如有问题再采用PHQ-9或老年抑郁量表

(GDS)进行进一步评估。

(3)认知功能障碍：糖尿病的血管损害是痴呆的风险因素；反之，痴

呆影响用药和自我管理。可采用简易认知评估(Mini-cog)、简易精神

状态检查量表(MMSE)进行筛查。

(4)跌倒：糖尿病影响视力、平衡、足部感觉、多重用药，这些都是

跌倒风险因素，因此，需要评估。发生跌倒后，无论是否受伤均应就

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诊；纠正可逆因素，预防再跌倒。

(5)尿失禁：糖尿病的神经损害使膀胱充盈感知力减退，容易引起尿

失禁、泌尿系感染，可继发抑郁、跌倒、性功能减退。由于羞于就诊，

常延误诊断，应筛查尽早治疗。

(6)疼痛、足病：神经痛是糖尿病常见的并发症之一。由于感觉神经

受损，表现各种感觉症状，患者可有戴手套和(或)袜套感，或蚁走感、

针刺感、肢体烧灼样疼痛、刀割样疼痛等，或冷、热、痛感觉减退；

足溃疡亦会引起疼痛。

(7)营养不良：严格的控制食物会引起营养不良、肌少症及衰弱综合

征，缺乏乐趣，应尊重老年人的生活习惯，不必严格限制某种食物。

(8)多重用药：糖尿病患者常需服用多种药物，应进行药物核查，注

意药物的安全性和不良反应，注意药物间相互作用，避免不适当用药，

尽可能选择依从性高的药物。

美国迈阿密大学教授PaulJellinger指出，重要的是不要让年龄决

定治疗。我们看到一些老年患者比很多年轻患者健康，个体化治疗才

是治疗的根本目标。尽管存在争议，但我认为这份指南设定的特定糖

化血红蛋白目标是十分合适的。

针对老年患者，还要了解其支持情况，空巢、独居以及在护理院的老

年人应尽量减少用药次数、避免用有低血糖风