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附录2
涉水产品生产能力审核申请表
产品名称
申请单位名称
地址
生产单位名称
生产地址邮编
联系人联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：
年月日
所附资料：
国产产品：
1、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；2、申请单位法人身份证复印件；
进口产品：
1、在华责任单位的工商营业执照复印件2、生产国（地区）允许生产销售的证明文件；3、在华责任单
位授权书；4、委托采封样产品进口报关单
申请者（签名）：年月日
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。
接收者(签字)：年月日
陕西省
卫生许可申请表
（国产涉水产品）
申请单位
申请日期
陕西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表由申请者填写，封面加盖公章。
2、填写时应使用钢笔（水笔）填写或打印，文字要求简练、清楚，不得
涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产、经营范围和种类。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（使用宋体小四号字，英文用12
号字）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。
6、申请材料根据目录顺序装订成册，并加盖申请单位公章或盖骑缝章。
7、申请表及所附资料一式四份（审批程序完成后，一份留陕西省卫生和
计划生育委员会，两份交省卫生监督所备案，一份返还申报单位）。
产品类型
法定
申请单位
代表人
注册地址
生产单位
生产地址
申请卫生
许可项目
申请单位保证书
本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致；如
有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签
字）
年月日年月
日
卫生监督机构审查意见
（盖章）
承办人：年月日
产品类型
法定
申请单位
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