病历分析PDCA分析和总结.docx

1-1.病历未能反应医疗行为是否规范

1-1.

病历未能反应医疗行为是否规范

个人因素

设备资源因素

医生责任心不强，对

医师少

电子病历设置缺

病历重要性认识不足 病历内容前篇一律，甚

医生理论知识实践经验薄弱

至张冠李戴，复制粘贴

不

病历时效性得不到保证

规

病历缺项、

漏项。错项

上级医师重视不够

病历质量不高，三级医师查房无内涵

工作因素

教育训练因素

分析现状、发现问题

随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。

分析产生问题的原因

根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。如图

找出问题发生的根本原因

运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.

图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因

医院的电子病历

如上图所示，病历书写质不控系规统不范健的全的根本原因为：

病历不能反映出临医师理论（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足

病历不能反映出临

医师

理论

床行为是否合理规

知识病历不仅是对患不者能诊对病治历全过程的文字记载，也是临床教学、

知识

践经实时监控 和实

践经

临床医师人员缺科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、病技历存术在缺水项、平漏、工

临床医师人员缺

少，工作负荷大 验薄

项、错误项等情况 弱

作态度和责任心。部分医生片面不理规解范医病疗质量，认为只要重视临

床医疗和手术操作的质量就行，历在工作中支注重做，不注重写，

只注重医疗行 病历不能反映出

特别是为在和手患术者操作多，工作繁忙时，容易忽视病历质量三，级查引房的起内涵缺项、 电子不能保证病历 病历

漏项、甚至遗漏重要病完成史的时等效。性甚至有张冠病历李内容戴，前后不符的现象。 系统

千篇一律 设置

（2）.医电生责子任心病不历强，系统设置有缺陷

对病历书写不够重

医师依赖电子病 缺陷历模板复制和黏

电子病历系统允许对制病度、程流程记不健录全等信息进行复制和粘贴，这

是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

（3）.医生理论知识和时间经验薄弱

医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触

临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。

（4）医院电子病历质控体系不健全

在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

（5）.临床医生少，工作负荷较大

近年来由于医学院校连年的生源不足，住院医师的三年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等因素，导致我院医师数量严重不足。

（6）.流程、制度的不完善

由于我院新上电子病历系统，很多医师对各电子病历书写及审核时限不清楚，对医嘱录入错误后如何修改等流程不熟知等延误病历完成的时效性。

制定改善计划

根据病历书写不规范的根本原因、提出针对性措施，规范医生的病历书写行为。

（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足。

医务科加强医生的病历书写重要性的培训，增强医生安全意识和自我保护意识。

（2）改善电子病历功能设置

电子病历实行保存修改痕迹技术

启动疾病书写模板技术，良好的模板设计不仅起到了帮助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能。

（3）.建立病历书写者的培训制度

有医务科制定各种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、

《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。

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