护理诊断及措施.doc

1、营养失调：低于机体需要量

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用可以增长病人食欲的药物

3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划

4、鼓励适当活动以增长营养物质的代谢和作用，从而增长食欲

5、防止餐前发生不快乐或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液局限性

【护理措施】

1、评价病人体液局限性的因素和达成液体摄入量的方法。

2、记录出入量

3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观测患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘

【护理措施】

1、多吃含纤维素丰富的食物及水果

2、鼓励天天至少喝1500~2023ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

7、交待也许会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的因素制定相应的措施。

4、腹泻

【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采用相应措施，减少腹泻。

3、观测并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有也许导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁

【护理措施】

1、评估尿失禁的因素

2、促进排尿：保证排便时舒适而不受干扰。

3、保持会阴部皮肤清洁干燥

4、评估病人参与膀胱功能再训练计划的潜力（结识、参与的意愿、改变行为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给予导尿。

6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。

6、睡眠型态紊乱

【护理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周边环境安静，避免大声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下，适当增长白天的身体活动量。

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。

3、减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。

（2）假如小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活动时间表。

5、提供促进睡眠的措施，如：

（1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。

（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。

（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有规律。

6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。

7、遵医嘱给安定并评价效果。

8、对焦急的病人：

（1）增长病人与工作人员的互相信任。

（2）陪同病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。

（3）避免与也处在焦急状况的病人接触。

（4）拟定病人是否需要镇定催眠药。

7、有废用综合征的危险

【护理措施】

1、帮助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

3、维持常规的排便型态。

4、防止压疮：

5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。

8、躯体移动障碍

【护理措施】

1、指导病人对没受影响的肢体实行积极的全关节活动的锻炼。

（1）对患肢实行被动的全关节活动的锻炼。

（2）从积极的全关节活动的锻炼到功能性的活动规定逐渐进行。

2、讲解活动的重要性。

3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

4、卧床期间协助病人生活护理。

5、鼓励适当使用辅助器材。

6、勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。

7、防止便秘

9、意识障碍?

1、?建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。?

2、定期检测生命体征，按医嘱严密观测体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反映限度，了解意识情况，发生变化立即告知医生，按规定记好特别护理记录。

3、?适当的肢体活动，定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。?