病历质量评比活动方案.doc

航天七三一医院病历质量评选活动方案

为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院拟于2023年9月份开始，在全院范围内开展病历质量评选活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。

一、活动主题

提高病历质量，强化病历内涵。

二、活动规定

医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份2023年4月1日入院截至2023年8月31日

三、上报时限

2023年9月20日—2023年9月29日。9月29日

四、评选标准

《医院病历评选评分标准》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。

五、评选方案

整个评选过程分为四个阶段。

1.初评阶段（2023年10月8日至1

2.复评阶段（2023年10月15日至10月28日）。由医院病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出12份优秀病历，其中内、外科各6份，并写明

3.总结表彰阶段（2023年10月29日

4.巡展学习阶段（2023年11月5日至2023年2月底）

六、奖惩措施

奖励条款：本活动将评选出优秀病历12份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。

处罚条款：未上交病历者，扣医生500元；评选打分90分以下的不合格病历，扣医生200元。

六、联系方式

各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载本次活动相关资料。

、

附件1

病历质量评选活动上报表格

科室：医师人数：

序号

患者姓名

住院号

出入院时间

医生姓名

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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附件2

医院病历评选评分标准

医生姓名：科室：患者姓名：病案号：

项目

分值

检查内容与评分标准

扣分及理由

首页

5分

项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切；诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分；确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣1分；首页空项一处扣0.5分

首页空白视为不合格病历

出院

记录

6分

一般情况齐全，诊疗通过具体具体，手术病例应涉及手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项一处扣0.5分；诊疗通过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。无出院记录视为不合格病历

入院

记录

14分

（涉及再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完毕。一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体漏掉阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；重要诊断不规范扣2分

无住院记录视为不合格病历

首次

病程

10分

由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完毕。

时间不完整或缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；拟诊讨论无分析扣4分，分析简朴扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不具体扣1分

无初次病程记录视为不合格病历

三

级

查

房

主治医师

5分

病人入院48小时内有主治查房，尽也许确立诊断，思绪清楚，依据充足，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录

初次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分

主任医师

5分

病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平

查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。

病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分

无上级医师查房视为不合格病历

病

程

记

录

16分

记录时间不全、不规范一处扣0.5分；未按规定期间书写病程记录或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完毕不及时扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣2分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范扣2分；有创操作记录过简或不规范一处扣2分；交接班或月小结不规范或缺如，一处扣1分；出院当天病程无上级医师批准出院记录扣1分；临终记录内容不全扣1—2分

无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历

病

例

讨

论

4分

病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危

重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，死亡病历都要进行死亡病例讨论符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨论或死亡病历未讨论扣4分，内容简朴扣2分，书写不规范扣1分

需进行术前讨论的病例无术前病例讨论视为不合格病历

会诊

记录

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