AMI再灌注策略临床实践与临床指南PPT课件.pptx

AMI再灌注策略:临床实践与临床指南河南省人民医院心血管内科HammLancet358:1533,2001ACS=斑块破溃+血栓形成DaviesMJHeart83:361,2000NoSTElevationSTElevationACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%TangEW,WongCK,HerbisonP.GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)hospitaldischargeriskscoreaccuratelypredictslong-termmortalitypostacutecoronarysyndrome.AmHeartJ.2007Jan;153(1):29-35.时间就是心肌心肌就是生命心肌梗死的诊断溶栓PCI血管再通治疗典型症状：胸痛持续30分钟以上典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟典型心肌酶学变化确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院溶栓:1H的PCI延迟治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度（数据来自GRACE注册研究）溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI就诊至首次球囊扩张时间6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)黄金救治时间:120分钟入院前溶栓治疗NS入院前溶栓治疗直接PCIAHA2002主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡直接PCI入院前溶栓治疗Log秩检验：P=1.27CAPTIMBonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率≤3小时入院患者的1年存活率入院前溶栓直接PCI1年存活率院内溶栓治疗无再灌注措施Age-adjustedsurvivalcurves天DanchinNetal瑞典RiksHIA注册研究,N=26205再灌注2小时再灌注2小时10.5%9.5%7.5%7.0%5.5%累积死亡率累积死亡率4.2%时间（天）时间（天）StenestrandetalJAMA2006;296:1749介入治疗—PCI指南与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。AMI溶栓后的处理男，46岁，机关干部每天数次心绞痛发作时：下壁导联ST抬高诊断：变异性心绞痛危险：IIIb造影：右冠状动脉多处严重狭窄5F桡动脉鞘5FJR4导管造影 AMI溶栓成功后，病人依然处于循环衰竭状态男,46岁,UAP疼痛1小时ST抬高AMI前ECG正常溶栓1小时ECG正常溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状急诊PCI,6F股动脉途径器械:6FJR4大腔GUDIANTPilot50钢丝,Lepu2.5X20球囊,Lepu3X24,3X18,3X18Partner支架3枚,20ATMX20秒溶栓成功后血流动力学不稳定者应尽早行PCI(ACC/AHA)溶栓后PCI的类型溶栓无创判断血管开通血管未开通有创判断辅助性PCI易化PCI挽救性PCI立即PCI延迟PCITIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流与死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.STEMI:溶栓的TIMI3级血流率溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%ACC/AHAGuidelines,2000ClinCardiol,2001,24:577-84.STEMI:PCI的TIMI3级血流率直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!AmJCardiol,1996,78(6):623-6.再灌注治疗策略的选择及评价PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCIPCI