医疗十三项核心制度惠州版.doc

医疗核心制度

1、首诊医师负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度（修改）

4、会诊制度（更新）

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度（筛选原有的）

9、分级护理制度

10、核对制度

11、病历书写基本规范与管理制度

12、医师值班、交接班制度

13、临床用血制度（更新）

首诊医师负责制

（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。

（二）、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。

（三）、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出解决意见，做好病历记录转相关科室诊治。

（四）、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科主任及时组织会诊工作，拟定治疗方案及主管科室。

（五）、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳定后再护送入病房。对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。

（六）、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

（七）、对需要转院的病例，需经科主任批准，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方批准才干转院。特殊情况上报医务部。

（八）、如发现推诿病人而延误病情或导致不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。

三级医师查房制度

（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度

1、科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。

2、查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师（进修、实习生）要作好各项资料和报告病情准备。

3、参与主任查房的人员涉及科室（病区）的各级医生、护士长或责任护士。查房完毕经治医师应在病程记录中应记载主任查房的意见。

4、遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救，并决定是否邀请院内、外会诊。

5、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和解决意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师署名。

（二）、主治医师查房制度

1、一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。查房前一天，住院医师（进修、实习生）应做好报告病情的准备。

2、对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与解决等问题，特别对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。

3、查房时住院医师、进修、实习生或责任护士（必要时）均应参与。查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考察本组医生对病人临床资料地掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，解决是否妥当。并对病人做出也许的诊断、最佳解决方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考察。

（三）、住院医师（进修、实习生）查房制度

1、一般天天查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；积极向上级医师报告经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。重点查房一般安排在下班前。住院医师查房时，进修、实习医生要参与。危重病人随时巡视。

2、天天对经管病人全面查房与重点查房相结合。全面查房重要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。重点查房重要对危重、疑难病人加强观测、进行分析，解决诊断与治疗问题。查房时应先对经管的危重疑难，新入院或手术后患者进行巡诊，具体询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划（涉及各项检查、治疗护理、饮食等）。

3、天天查房情况应由经管医师（进修、实习生）天天或随时记载于病程记录中，涉及上级医师查房意见，手术后记录，出院病人的记录等均应依时填写，