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房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收报告表
工程名称：
建设单位(签章):
填表日期：
山东省建设厅制
填表说明
1、表1中“建设性质”一栏，根据工程建设情况，分别填写“新建”、
“扩建”、“改建”或“迁建”；
2、表1中“主要建设依据”一栏，填写选址意见书、项目立项、项目
可研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文
件的文号、标题和日期；
3、表4中“工程质量认定”一栏，由该项目建设单位填写，并加盖公
章；
4、填写表格，应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章
必须符合法定资格要求；
5、本表用黑色、蓝黑色钢笔填写。
工程名称
建设单位
建设地址建设性质
建筑面积平方米结构形式及层数
项目总投资万元建设用地数量亩
建设起止年限单位负责人（签字）
市政基础设施工程试运行情况：
主文号标题发文日期
要
建
设
依
据
一、规划部门：
专
业
二、环保部门：
验
收
结三、公安消防部门：
论
意
四、有关部门：
见
一、建设单位：
验二、勘察单位：
收
组
对
参三、设计单位：
建
单
位
的四、施工单位：
评
价
五、监理单位：
工程质量认定：
工程竣工验收组的验收意见：
验收（组）人员名单
姓名单位职务职称签名
组长
副组长
成员
填表人联系
XXXXXXX中医医院
电视监控系统工程
验
收
资
料
XXXXXXX通信
XXXXX年4月1
监控工程竣工验收报告
系统（工程）名称：宁乡市玉潭中学新增外围系统监控设备
建设（使用）单位：宁乡市玉潭中学
设计、施工单位：娄底市惠友电子科技
验收日期：2021年月02月7日
验收人签名：
施工验收结论年月日
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