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学校生活饮用水卫生治理工作台账
〔 年〕
单位名称：单位地址：卫生负责人：
1
13
生活饮用水卫生治理工作台账名目
一、治理制度
〔一〕生活饮用水卫生设施根本状况
〔二〕生活饮用水卫生治理组织.
〔三〕生活饮用水卫生安全治理制度
〔四〕水质送检与自检制度
〔五〕生活饮用水污染事故报告制度
〔六〕桶装水与开水桶卫生治理制度
〔七〕供管水人员安康治理和学习培训制度
〔八〕供水设施环境卫生治理制度
〔九〕水井水箱〔池〕清洗消毒制度
〔十〕水井水箱〔池〕清洗消毒操作规程
〔十一〕自建供水水源及制水卫生治理制度
〔十二〕生活饮用水余氯监测制度
〔十三〕安康教育制度
〔十四〕档案治理制度
〔十五〕饮用水卫生安全治理责任制与责任追究制
〔十六〕学校饮用水污染突发公共卫生大事应急预案二、过程记录表
〔一〕水井、水箱〔池〕清洗消毒记录表
〔二〕饮水机清洗除垢消毒记录表
〔三〕水质余氯检测记录表
〔四〕饮用水治理〔供给〕人员安康体检及卫生学问培训记录表
〔五〕桶装水验收索证记录表
〔六〕自动加氯机使用记录表
〔七〕开水桶清洗消毒记录
一、生活饮用水卫生设施根本状况
单位名称： 法人代表〔负责人〕： 单位地址：
号码： 卫生治理人员： 学校学生数：学校市政供水水厂规模：1、市级水厂2、县级水厂3、乡镇水厂4、企业水厂5、其它
饮水供给类型：1.学校供给开水2.学校供给桶装水3.学校供给直饮水4.学生自带水5.其他
学校供给开水：1.每天供水量 2.清洗方式 3.消毒方式 4.开水桶 只5.加盖加锁 只学校供给桶装水：1.每天供水量 2.清洗方式 3.消毒方式 4.饮水机 只
学校供给直饮水：1.供水量2.清洗方式3.消毒方式4.直饮水笼头只二次供水水箱：1.供水量2.清洗方式3.消毒方式4.只5.加盖加锁消毒方式：1.氯化消毒2.二氧化氯消毒3.臭氧消毒4.紫外线消毒5.其他
使用消毒剂名称： 消毒剂索证：
使用除垢剂名称： 除垢剂索证：
二、生活饮用水卫生治理组织
生活饮用水卫生治理组织文件粘贴处
表1 水井、水箱〔池〕清洗消毒记录表〔 年〕
清洗消毒人员 学校伴随人员
洗消时间
消毒剂名称
消毒剂使用量
水质检测结果
签名 签名
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
表2 饮水机清洗除垢消毒记录表〔 年〕
洗消时间
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
饮水机号与数量 除垢剂名称 消毒剂名称结果 操作人员签名
学校验收人员签名
表3 水质余氯检测记录表〔 年〕
检测时间 检测结果 检测人员签名 检测时间 检测结果 检测人员签名
月 日 月 日
月 日 月 日
月 日 月 日
月
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月
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月
日
月
日
月
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月
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月
日
月
日
月
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月
日
月
日
月
日
月
日
表4 饮用水治理〔供给〕人员安康体检及卫生学问培训记录表〔 年〕
姓名
姓名
性别
年龄
工种
体检培训时间
安康证号码
表5
桶装水验收索证记录表〔 年〕
时间
进货数量
有无产品出厂合格证明
外观状况
验收结果
送货人签名
学校验收人员签名
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
表6 自动加氯机使用记录表〔 年〕
时间
时间
消毒剂名称
水流量把握值
余氯检测值
操作人员签名
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
表7 开水桶清洗消毒记录〔 年〕
洗消时间
洗消时间
开水桶数量
消毒剂名称
操作人员签名
月
日
月
日
月
日
月
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月
日
月
日
月
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