麻醉科质量安全管理与持续改进.pdf

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（十八）麻醉科质量安全管理与持续改进

检查标准：

1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉

计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分

表达。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规。

7、全身麻醉后的复管理措施到位，实施规的全程监测。

8、全身麻醉患者复的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，

能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应

证，合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小

组，开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。

考核方法与改进措施：

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

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2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其

资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资

格。

4、有患者麻醉前病情评估制度，容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、

利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻

醉方法，进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100%

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻

醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应

证与“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，

保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并

获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病

历/麻醉单中。

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11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行

知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案与术

后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、.按照规定，执行手术安全核查。

15、按规定容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规与流程。

（1）有与时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

18、麻醉医师对规和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复管理措施到位，由麻醉医师实施规的

全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在的监

护设备，复室配备足够的呼吸机、抢救用药与必需设备等，满足

需求。

23、全身麻醉患者复的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

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25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完

整率≥95%

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与

考核。

28、麻醉医师掌握操作规与流程，并能在镇痛治疗中认真执

行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

29、相关器材与药品使用合理。

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指

证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估