美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南(2019)解读(全文).docVIP

美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南(2019)解读（全文）

2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%，大约15%的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病相关并发症引起[1]。我国妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡比例逐年升高。以上海市为例，2017年因妊娠合并心脏病死亡人数占孕产妇总死亡人数的26.5%，妊娠合并心脏病已成为造成危重孕产妇死亡的首要病因[2]。为了规范妊娠合并心脏病的诊治，国内外已颁布诸多指南，2019年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南(2019)》[3](简称2019指南)。该指南是美国妇产科医师学会首次提出的关于妊娠合并心脏病的诊治规范，指出了妊娠合并心脏病早期诊断、分级管理的重要性，推荐了改良的世界卫生组织风险分级(modifiedWorldHealthOrganization，mWHO分级)方法和多学科合作分娩管理。本文通过结合最新文献对指南的重要内容进行解读。

一、概述

妊娠过程中心血管系统的负荷增加。孕妇自妊娠第6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达到高峰，平均血容量增加40%～50%，循环总量大约比妊娠前增加1200～1600ml。在孕晚期，孕妇的心搏出量显著增加，同时伴随膨大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重；分娩时，产妇用力屏气致使其胸腹腔压力短时内急剧增高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，此时产妇极可能出现发绀、心衰。分娩后产妇体液重新分布，48h内心率和血压先迅速下降，3～6d因组织内滞留的水分重新进入循环系统，使循环血压升高，血液动力学改变，易发生产后短期内急性心衰。在分娩过程中或产后，产妇表现为高静水压和低胶体渗透压，此时若合并严重心脏病、子痫前期，产妇极易发生肺水肿。妊娠期间，心脏结构随着血容量的增加而出现适应性的调整，表现为左心室心肌质量(leftventricularmass，LVM)增加，如足月妊娠时左心室和右心室重量分别较产前增加约50%和40%；同时伴随心室舒张功能下降，约20%的孕妇在足月时发生生理性舒张功能不全。此外，妊娠期生理性贫血，生理性高凝状态也增加了孕产妇心衰发生的可能。

大多数的孕妇具有较好的心脏储备能力。即使是患有先天性心脏病的孕妇，在合理的药物管理和严密监测下，心脏功能仍然能支持安全度过妊娠分娩过程，满足胎儿的生长发育需求。对这类妊娠前存在结构性心脏病的孕妇，应尽早进行心脏风险评估。评估结果为妊娠禁忌证的孕妇，应尽早告知其终止妊娠。妊娠合并心脏病除见于既往心脏病在妊娠期加重外，又见于孕期或产后新出现的心力衰竭、心肌梗死、心律失常或主动脉夹层，后者是妊娠心脏病死亡率逐年上升的主要原因。这类孕妇症状与正常妊娠症状存在重叠，往往致诊断及后续护理延误。早期诊断、管理妊娠合并心脏病，可以减少约25%相关产妇死亡。

【解读】妊娠合并心脏病好发于既往有心脏病史妇女，主要包括结构异常性心脏病如先天性心脏病、瓣膜病、心肌病等及妊娠前已存在的非结构性异常的心脏病如心律失常等；也可以发生于无心脏病史妇女，妊娠期间新发生心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。针对有既往心脏病史的患者，产科医生在孕前咨询和孕早期应告知其妊娠风险：(1)妊娠过程可导致患者心功能下降，分娩结束后心功能可能难以恢复到孕前；(2)既往心脏病可因妊娠过程加重，既往心脏病和相关并发症可导致孕产妇死亡；(3)对既往心脏病史的妇女，应了解其胎儿可能存在的先天性心脏病或遗传性疾病风险，较高的胎儿生长受限、早产和死胎的发生率[1]。

二、妊娠合并心脏病评估

1．评估时间：

2019指南建议对所有妇女在妊娠早期常规评估心脏病风险，对妊娠中晚期妇女新出现的心脏病症状即时进行评估。

指南建议产科医生利用mWHO妊娠风险系统进行患者分级管理，指导患者依据风险分级去对应级别医院行孕期保健、定期监测心功能。针对妊娠禁忌证的妇女，产科医生应建议其尽早终止妊娠。

【解读】2019指南建议对有心脏病史妇女在妊娠前应做产科医生联合心脏科医生的孕前咨询。咨询内容包括心脏病史、家族史(包括基因检测)、药物调整、妊娠前手术治疗等，其中妊娠前基因检测可以帮助提示基因异常导致的心脏病风险，如MYH7基因突变与子代心肌病相关风险，MEF2C基因启动子区突变与子代先天性心脏病相关[4]。妊娠早期评估可依据妊娠合并心脏病规范诊断流程进行，mWHO妊娠风险分级是指南推荐的风险评估标准，但2016年中华医学会妇产科学分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》[5](简称2016共识)中结合我国育龄期女性心脏病疾病分类特点及医疗实际，建议使用纽约心脏病协会(NYHA)的心功能