医院病历书写质控管理制度.docxVIP

医院病历书写质控管理制度

一、总则

为规范医院病历书写行为，确保病历的完整性、真实性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本病历书写质控管理制度。

二、病历书写基本要求

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历书写人员职责

1.医务人员应当按照各自职责如实书写病历。

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

3.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

四、病历质量控制与监督

1.医院成立病历质量管理委员会，负责全院病历质量检查、评定、反馈、整改等工作。

2.各科室成立病历质控小组，由科主任或副主任担任组长，负责本科室病历书写质量的日常检查、指导和改进。

3.定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

4.建立病历书写质量考核机制，将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系。

五、病历保存与归档

1.病历应当按照规定进行保存和归档，确保病历的完整性、安全性和可追溯性。

2.病历的借阅、复印等应当遵循相关法律法规和医院规定，确保患者隐私不被泄露。

六、附则

1.本制度自发布之日起。执行，由医院病历质量管理委员会负责解释。

2.本制度如有与国家法律法规或上级主管部门规定相抵触的，以国家法律法规或上级主管部门规定为准

医院各科室及全体医务人员应严格遵守本病历书写质控管理制度，共同维护医疗质量和患者权益。

医院病历书写质控管理制度（1）

一、总则

为规范医院病历书写行为，确保病历内容真实、准确、完整，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本《医院病历书写质控管理制度》。

二、病历书写基本要求

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

三、病历书写人员职责

1.医务人员应当按照各自职责如实书写病历。

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

3.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

四、病历质量控制

1.设立病历质量监控部门或指定专（兼）职人员，负责全院病历质量检查与管理工作。

2.建立病历质量检查、评估与反馈机制，定期或不定期开展病历质量检查活动，对发现的问题及时整改并跟踪复查。

3.将病历书写质量纳入医疗质量考核体系，与医务人员的绩效考核挂钩。

五、病历保管与利用

1.住院病历由所在病区负责集中、统一保管。出院后的住院病历由病案室或者病案管理部门负责保管。

2.病历查阅、复印或复制必须遵守相关法律法规和医院规章制度，确保患者隐私不受侵犯。

六、附则

1.本制度自发布之日起执行，由医务科负责解释。

2.本制度在执行过程中如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。

本制度旨在规范医院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。请全体医务人员认真执行，共同维护医院病历书写的规范性和准确性。

（注：本制度仅为示例，实际制度应根据医院实际情况和法律法规进行制定和完善。）

医院病历书写质控管理制度（2）

一、总则

为了规范医院病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和安全，特制定本《医院病历书写质控管理制度》。本制度适用于医院所有科室的病历书写质控管理。

二、病历书写基本要求

1.病历书写应准确、客观、完整、及时，体现科学性、规范性、逻辑性。

2.病历书写应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.病历书写应严格按照《病历书写基本规范》要求进行，不得遗漏、伪造、篡改病历内容。

三、病历书写质控组织与职责

1.医院成立病历书写质控小组，由医务科、护理部、质控科等相关部门负责人及临床科室主任组成。

2.病历书写质控小组负责制定病历书写质控计划、组织培训、监督检查、评估反馈等工作。

3.各临床科室应设