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下肢深静脉血栓的抗凝治疗方法和选择

深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病．常发生于下肢。下肢深静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（postthromboticsyndrome,PTS），它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。

下肢深静脉血栓的分期急性期是指发病14天以内亚急性期是指发病15-30天发病30天以后进入慢性期发病6个月以后进入后遗症期

下肢深静脉血栓的临床症状急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。严重的下肢DVT，患者可出现股青肿．是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

下肢深静脉血栓的临床症状慢性期可发展为PTS，一般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%-55%的患者发展为PTS，其中5%-10%的患者发展为严重的PTS。从而严重影响患者的生活质量。

急性下肢深静脉血栓形成的体征

治疗方法抗凝治疗溶栓治疗手术取栓机械血栓清除术

抗凝治疗抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。药物的选择：皮下注射低分子量(lowmolecularweight,LMW)肝素、黄达肝癸钠、或普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)；口服凝血因子Ⅹa抑制剂利伐沙班或阿哌沙班、华法林、凝血因子Ⅱa抑制剂阿加曲班

抗凝药物的使用普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80-100U／kg静脉注射，之后以10-20U·k-1·h-1静脉泵入，以后每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。肝素可引起血小板减少症（hepaticinducedthrombocytopenia，HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30%-50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至（8-10）×109／L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。

抗凝药物的使用低分子肝素（如那屈肝素、依诺肝素钠、低分子肝素钙等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。低分子肝素孕妇可以使用。

抗凝药物的使用维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用．建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0-3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。

抗凝药物的使用凝血因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。

抗凝药物的使用直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）：两项研究纳入已经完成至少3个月达比加群或华