《安宁疗护评估表》.pdfVIP

安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护

I.疼痛治疗药物之建议：□无□有口Forcancerpain:

Acet■日ndnophenDNSAIDDTramadol□DemerolCCodeine

□MorphineDAdjuvant其彳也For

□无□有预

防处理便秘措施：□无□灌肠□药物□其他

2.协助其他症状处置Z建议：□药物治疗：如

□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：口喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡

3.心理社会问题照护：病人：□支持与倾听□转介□提供

适当处置家属：□支持与倾听□转介□提

供适当处K

4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨

论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他家属：□生命

回顾匚生命意义的讨论□人际关系的修复连结□亲教信仰的加

深□宗教仪式实行□厉事交代□协助心愿达成□转介□其他

5.协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后签署—家属：□诊断□病情与预后LIDNR签署—

6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（口已我毗诧cheal

tubeDNGtubeDFoleyDChes

□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Trach已ostoiny

□other）营养水分取舍：（口丁戸“DIV

fluidbloodtransfusionDother）药物

耳艾务；：（□antibiotics□sedativesDopioids□steroids

□other）检查取舍：（□影像检查□血

液检查□病理切片□其他）死亡准备：

（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所

□其他）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院-般居家□他院安宁住院□他院-般居家□其他）安宁共冋照护表姓

名：男□女口病历号；年龄：床号：身份：□自费□保健照顾日期年月H照顾时间自□□:□□至□□:□口问题症状评估主要症状：病人EC0G：分（请输入0-4分）•疼痛强度分，

□tramadol

□demerol□codeine□morphine□adjuvant□其f也

Forbreakthpain：□无□有

B.便秘：最严重分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C.呼吸困难：最严重分请填答“99”）D.恶心II区

吐：最严重分0分：无症状1分：轻微•偶尔发生，尚耒

造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重分2分：屮度，易造

成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受

2.其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫.血□皮肤痒□

烧□失眠□濒死症状□其他

3•心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他家属：□

认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏口心愿未了与后事准备缺乏□无滚评估□其他