妊娠期血栓栓塞治疗与预防.pptx

妊娠期血栓栓塞治疗与预防副标题

前言随着产科医疗质量的提高，居于孕产妇死亡首位的产后出血已经得到高度重视、预防与治疗，而妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病（VTE）逐渐成为导致孕产妇死亡的首要原因之一。

病例摘要患者女39岁163cm63kg主诉：停经9+月，G3P1孕39+4周现病史：孕期因贫血、肺部感染、胆道结石感染，多次入院予抗感染、输血治疗手术史：7次肝脏手术，1次开腹卵巢囊肿剥除术，1次剖宫产术入院生命体征：血压（BP）122/74mmHg，心率（HR）78次／分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%

病例摘要实验室检查：血清纤维蛋白原6.2g/L，D-D聚体1.6μg/L，其余无异常产妇入院三日后择期行椎管内麻醉下剖宫产术。麻醉实施顺利，术中生命体征平稳，手术顺利，病情突变发生在手术结束时。

病例摘要手术日17:11术毕，准备过床，产妇突发意识丧失，心率持续下降，血压测不出，立即进行心肺复苏术（CPR）；2分钟内恢复窦律，产妇恢复意识，但随之SpO2再次下降，意识再次丧失，继续行CPR；紧急进行床旁B超，心脏超声示：右心增大，中重度三尖瓣反流，估测肺动脉（PA）压力约为60～66mmHg，左心受压明显，呈“D”形。首先怀疑羊水栓塞诊断，但结合超声监测和血栓弹力图（TEG）凝血功能正常，高度怀疑肺栓塞可能性更大

病例摘要

病例摘要手术日21:20血压上升可测得手术日21:36呼气末二氧化碳分压（PETCO2）上升至56mmHg；心脏彩超示：右心扩张较前好转，右心明显充盈，提示溶栓治疗有效；随后产妇腹部逐渐膨隆、高张力，提示腹腔出血；无尿、水肿明显，严重酸中毒、电解质紊乱，提示急性肾损伤；床旁连续肾脏替代治疗（CRRT）后，产妇持续低体温、低血压。

病例摘要术后第三日产妇出现多器官衰竭，放弃抢救。尸检结果证实肺栓塞诊断。通过上述病例，我们不难得出结论：在孕产妇围手术期管理时，麻醉科医生应高度关注血栓栓塞性疾病的发生。

VTE风险评估妊娠期静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），两者具有相同的易患因素，是VTE不同部位、不同阶段的临床表现，VTE是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期VTE发病率约为0.5/1,000～2.0/1,000，是非孕女性发病风险的4～5倍。其中75%～80%为DVT，20%～25%为PE。VTE发病率在妊娠期和产褥期各占一半，尤其以产后1周内风险最大。

VTE常见原因VTE常见病因包括血液高凝状态、血流减缓、血管内皮损伤等。依据诱因VTE可分为以下两种类型：①遗传因素，VTE由遗传变异引起。临床特点包括患者年龄＜50岁，无明显诱因反复发生动、静脉血栓，可呈家族倾向性；②获得性因素。后天获得易发VTE的病理生理异常，多为暂时或可逆性。如手术、创伤、感染、急性心衰、抗磷脂综合征、肾病综合征、妊娠、口服避孕药等。妊娠期VTE更容易发生在左下肢，尤其是在接近髂静脉和髂股静脉的位置，特别是对于髂静脉压迫综合征（IVCS或Cockett综合征）患者。

妊娠期VTE风险评估孕产妇妊娠期VTE高危风险因素包括以下内容：①既往血栓史，是妊娠期VTE最大风险因素；②血栓倾向（易栓症），是妊娠期VTE第二大危险因素；③妊娠期血液高凝状态；④剖宫产手术，是VTE的独立危险因素。剖宫产术后VTE是阴道分娩的四倍，尤其是发生产后出血（血管损伤、凝血物质补充过量等），术后感染的产妇，极易发生VTE；⑤伴发内科合并症，如高血压、自身免疫系统疾病、心脏病、镰状细胞贫血等疾病的产妇，也是高危患者；⑥产科因素，如多胎、子痫前期、死胎等；⑦其他因素，如孕产妇高龄、肥胖等因素。

妊娠期VTE风险评估因而，对所有妊娠期妇女在妊娠早期或妊娠前进行VTE风险评估十分重要。麻醉科医生在VTE评估时，应着重询问孕产妇的血栓史和家族史。各个医疗机构应有可有效执行的VTE风险评估流程和评估工具（表2），以减少妊娠期和产后静脉血栓栓塞的发生率。不建议广泛使用药物预防VTE，应根据患者个体风险因素，有针对性实施预防措施。

妊娠期VTE风险评估

妊娠期VTE预防早期评估根据孕产妇深静脉栓塞性疾病评分，麻醉科医生应采取不同预防措施：①产前阶段评分≥4分，应考虑自早期开始预防性抗凝治疗；②产前阶段评分=3分，应考虑自孕28周开始预防性抗凝；③产后阶段评分≥2分，应考虑产后至少10天内预防性抗凝；④产褥期延长住院≥3天或因任何原因再次入院时应考虑预防性抗凝。

妊娠期VTE预防孕产妇VTE评估时机应抓住4个时间点：①所有孕妇妊娠早期、妊娠前、每次产检时；②孕期因任何原因住院、出现其他并发问题时；③分娩时、产后立即进行评估；④产褥期再入院，或需要延长抗凝治疗时。在评估产妇VTE风险，启动抗凝治疗时，必须充分考虑患者血栓／出血风险与获益