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“二甲”培训

“二甲”培训

病历（案）质量

病历（案）质量

枣庄市立医院

枣庄市立医院

李林文

李林文

2014-5-29

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结合二甲标准所需事

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二甲标准病历（案）质量

【C】

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三

级医师负责制。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

4.23.2.4【B】符合“C”，并

住院病案首页应有1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应

主管医师签字，应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

列出患者所有与本2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

次诊疗相关的诊断3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、

与手术、操作名称病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页

中，无遗漏。

4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

【A】符合“B”，并

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成

效。

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二甲标准病历（案）质量

【C】

1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2.相关人员知晓岗位职责。

4.23.2.5

【B】符合“C”，并

病程记录及时、完

1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有

整、准确，符合卫

判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

生部《病历书写基

2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高

本规范》。

病程记录质量。

【A】符合“B”，并

用数据表明，病历质量改进有成效。

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二甲标准病历（案）质量

【C】

1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以

上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对

4.23.4.2存在问题与缺陷及时改进。

有病历质量控制与