小细胞肺癌更新学习.pptx

小细胞肺癌

CSCO指南更新学习

小细胞肺癌（SCLC）约占所有肺癌类型的15%左右，与长期吸烟有关，具有肿瘤体积大、快速增殖、早期转移的特点。虽然SCLC对于依托泊苷+顺铂（EP）化疗方案非常敏感，客观缓解率（ORR）约达60%，完全缓解（CR）率约达10%，缓解很快且有足够深度，但是缓解持续时间非常短暂，中位无进展生存（PFS）仅为3~5个月，广泛期SCLC患者的中位总生存（OS）约为8~10个月。

在过去的40年里，临床医生不断地尝试，如替换EP方案的依托泊苷或者铂类，在EP方案的基础上增加紫杉醇，或尝试联合靶向治疗，依然未取得明显进展，免疫治疗的出现重新开启了SCLC综合治疗的新格局。

中国主导的临床研究：ALTER1202、洛铂III期研究；中国参与的研究：IMpower133、CASPIAN研究；阿替利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和度伐利尤单抗免疫治疗药物在中国的可及性以及对于SCLC治疗目前有迫切的需求。

主要内容包括四大部分：诊断部分、SCLC治疗部分、特殊SCLC的治疗和其他部分。

一、小细胞肺癌的MDT诊疗模式

1、小细胞肺癌（SCLC）异质性、侵袭性强，诊疗过程中更应重视多学科团队MDT的作用，对患者进行全程管理。

早期可考虑手术治疗的患者（T1-2N0M0）

胸部放疗介入的时机

需预防性脑照射患者

因医学原因不能耐受手术的可手术切除患者

复合型SCLC

二、影像和分期诊断

PET/CT是比常规影像检查更好的分期手段。对于常规影像方法分期为局限期的患者，经PET/CT检查有19%的患者变为广泛期，也有8%的广泛期SCLC转为局限期。

SCLC的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（VALG）的二期分期法，主要基于放疗在SCLC治疗中的重要地位。AJCCTNM分期系统可以选出适合外科手术的T1-2NOM0的局限期患者，能更准确地了解患者所处的疾病阶段、判断患者的预后及制订合适的治疗方案。建议临床使用VALG分期法和TNM分期系统两者相结合的方法对SCLC进行分期，因其更能准确地指导治疗和评估预后。


（1）VALG二期分期法∶


局限期∶病变限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内。

广泛期∶病变超过一侧胸腔，且包括恶性胸腔和心包积液或血行转移。


（2）TNM与VALG二期分期法相结合

局限期∶AJCC（第8版I~Ⅲ期（任何T，任何N，M0），可以安全使用根治性的放疗剂量。排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。

广泛期∶AJCC（第8版）Ⅳ期（任何T，任何N，Mla/b/c），或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。


三、病理诊断

1、小细胞肺癌：CD56，Syn，CgA，TTF-1，CK，KI-67，CAM5.2

2、腺癌：TTF-1，NapsinA

3、鳞癌：P40，CK5/6(P63)

四、分子标志物

1、proGRP：胃泌素释放肽前体和NSE

2、SCLC二线治疗（6个月内复发）：NGS检测TMB负荷（III级推荐）（2B类证据），可能预测免疫检查点抑制剂疗效

3、脑转移、MGMT基因甲基化阳性：提示替莫唑胺在复发性SCLC中的疗效。

4、对于混有NSCLC的复合型SCLC，推荐不吸烟的广泛期患者进行分子检测，协助诊断和评估潜在的靶向治疗。

五、局限期SCLC的初始治疗

回顾性研究显示N1患者辅助放疗5年生存提高5.6%，无统计学差异，基于两组样本量不均衡，建议术后N1行辅助放疗，同步/序贯均可

对于分期超过T1-2，N0患者，在PS0-2患者中，I级推荐新增了化疗+同步/序贯放疗（1类证据），但目前尚未确定最佳的放疗剂量和分割方案

同步放化疗优于序贯，胸部放疗应在化疗的第1~2周期尽早介入，对于肿瘤巨大，阻塞性肺不张等，可考虑2疗程化疗后放疗

1、放疗剂量和分割方案：

根据INT0096研究：45GY/1.5GY，bid/3周方案优于45GY，1.8GY，qd/5周方案。

推荐45GY/1.5GY，bid/3周，或者60~70GY，1.8~2.0GY，qd/6-8周

2、放疗靶区：

原发病灶按治疗后残留肿瘤勾画，对于诱导化疗后完全缓解的淋巴结，也应照射淋巴结所在的整个引流区。有明确的纵膈淋巴结转移，即使同侧肺门未发现肿大淋巴结，靶区也应包括。

3、局限期SCLC的PCI：

剂量25GY/10次

完成放化疗后3~4周

获得PR/CR的患者

接受根治性手术和系统化疗的I期SCLC，后期脑转移发生率较低（＜10%），PCI可能获益较低。

对于高龄（＞65岁），PS＞2分，有神经功能认知受损的患者不建议PCI

4、局限期SCLC的内科治疗：

EP方案是一线经典方案，顺铂和卡铂疗