合作医疗单病种质量分析PPT课件.pptx

中医院医保合医质量管理合作医疗单病种质量分析1

合作医疗单病种质量分析一、单病种限价管理相关规定1、单病种最高限价费用即住院医疗费用，包括各种检查费、医药费、治疗费、手术费、麻醉费、护理费、床位费、材料费等等。患者实际医疗费用高于限价标准，按限价标准结算，患者不支付超出费用部分；患者实际医疗费用低于限价标准，按实际费用结算。定点医院可根据参合患者单病种最高限价标准，要求患者在入院时协议向医院缴纳自付费用，对超出最高限价标准的费用由医院自行承担。2、我市实施50个单病种最高限价的医疗机构是指黄石市内的三级、二级、专科和大冶市二级、一级、专科并实施了现场补偿的定点医疗机构，在省级（三级）定点医疗机构和非定点医院住院的同类参合患者不在此范围内，按补偿方案报销、结算。2

合作医疗单病种质量分析3、参合患者入院时，各定点医疗机构均应严格按照各病种临床医疗途径合理治疗、合理检查、合理用药，规范书写病历，不得随意减少患者应该享受的医疗服务。禁止分解患者住院次数，或让患者提前出院。定点医疗机构不得以任何理由和名义向参合农村居民收取任何其他费用，不得以门诊收费的形式分解收费。如收到群众对于以上违规行为的举报，一经查实按费用的两倍予以处罚，从新农合补偿基金中扣除。4、各定点医疗机构不得推诿病人。凡经核实推诿的病人在他院住院发生的医疗费用由当事医疗机构承担。5、各乡镇合医站、各定点医疗机构要组织经办人员和全体医务人员加强学习和培训，落实单病种限价管理政策，严格执行单病种最高限价管理制度，掌握各病种限价、报销标准，并在本院醒目位置、《入院须知》中公布单病种限价及补偿标准，充分宣传单病种限价管理政策，做好细致的解释工作，让参合农民家喻户晓。3

合作医疗单病种质量分析二、合并症的处理及规定1、单病种治疗过程中出现的一般并发症或合并症（如上感、胃肠炎等等），治疗费用仍在包干范围内。伴有严重疾病需同时治疗的，可退出单病种限价范围，按照常规病种住院收费和补偿。2、单病种手术过程中在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额=该单病种最高限价费用+其他疾病手术费用的50%。补偿费用=单病种定额补偿金额+其他疾病手术费用的50%按该级别医院补偿比例结算费用。3、单病种手术过程中不在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额=该单病种最高限价费用+其他疾病手术费用（含麻醉费和必需特殊材料费）。补偿费用=单病种定额补偿金额+其他疾病手术费用按该级别医院补偿比例结算费用。4

合作医疗单病种质量分析4、单病种患者入院后合并其他疾病的，不能按诊疗常规择期手术的，由科室填写《单病种病情审查表》报医院合医办和相关核管员审核签字，必要时报市合医办审批。《单病种病情审查表》随同补偿资料一起上报市合医办，然后按常规比例结算补偿。未经审批同意的病例，一律按单病种相关规定结算。5

大冶市新型农村合作医疗

50个单病种最高限价标准序号病种名称治疗方式、标准及其他最高限价（元）市二医院/乡镇医院二级医院三级医院1高血压3级住院7至14天400050002冠心病住院7至14天500060003慢性支气管炎急性发作住院7至14天450050004社区获得性肺炎住院7至14天、治愈250035005支气管扩张住院7至14天500060006急性胰腺炎（轻型）住院7-10天、治愈750085007单纯性消化溃疡住院标准5-7天、治愈350040008过敏性紫癜（成人）住院7天左右、治愈350045009急性肾小球肾炎住院7至12天、治愈2500350010急性肾盂肾炎住院7至10天、治愈2500350011面神经炎住院7至14天、治愈3000350012急、慢性阑尾炎手术治疗、治愈2300（1800）3500400013腹股沟疝（小儿）手术治疗、治愈2000（1500）320035006

大冶市新型农村合作医疗

50个单病种最高限价标准序号病种名称治疗方式、标准及其他最高限价（元）市二医院/乡镇医院二级医院三级医院14腹股沟疝（成人）手术治疗（含补片）、治愈2500（2000）3800420015胆囊结石、胆囊炎胆囊切除手术、治愈5000（4500腹腔镜手术治疗、治愈6500700016胆囊息肉手术治疗、治愈5000（4500腹腔镜手术治疗、治愈6500700017胃穿孔手术修补、治愈100001200018乳腺良性纤维瘤手术治疗、治愈3400400019甲状腺瘤手术治疗（全麻）、治愈450060007000手术治疗（局麻）、治愈35004000450020（单侧）下肢静脉曲张手术治疗、治愈50007000750021（单侧）鞘膜积液手术治疗、治愈2300（1800）35004000