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强直性脊柱炎的诊断和治疗

强直性脊柱炎概述定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现血清阴性脊柱关节病的典型代表

内容为什么要重视诊治？如何诊断？如何治疗？

为什么要重视强直性脊柱炎诊治患病率高:我国约0.3%(400万)多影响青壮年部分患者残疾我国误诊误治多以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病

内容为什么要重视？如何诊断？如何治疗？

如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8

诊断强直性脊柱炎的X线表现双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变正常

骶髂关节X线双侧II级应

与致密性骨炎鉴别致密性骨炎特点三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化边缘分界清楚,无骨质破坏不侵犯相邻关节,关节间隙无改变

诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直正常

骶髂关节X线单侧III级应

与结核鉴别骶髂关节结核特点间隙增宽或不对称性狭窄关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生可形成死骨,大多伴脓肿形成,并可形成窦道

骶髂关节X线单侧III级应

与结核鉴别结核结核结核ASAS

诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直正常

拍骶髂关节X线片应注意做前最好行肠道准备

观察骶髂关节X线片应注意主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂)

观察骶髂关节X线片应注意对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B)

观察骶髂关节CT片应注意30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变

炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要与机械性下腰痛最重要的鉴别晨僵30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大

炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7)SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%

鉴别有类似炎性下背痛的

其他疾病纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵半小时,X线易鉴别

脊柱活动度的观测方法

--修改的Schober试验双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5cm标记第3点腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超出15cm的数值即为腰活动度正常值:4cm以上

强直性脊柱炎的扩胸度降低是中晚期表现量化测定方法患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差阳性值:2.5cm

1984年纽约标准的诊断敏感性差诊断敏感性83%,特异性98%患者平均发病7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)如何早期诊断强直性脊柱炎？

如何早期诊断强直性脊柱炎HLA-B27可大大增加诊断可能性不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2名左右10％左右AS病人B27阴性骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越

早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症)

早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎症)

早期强直性脊柱