PDCA护理_文书持续改进.docx

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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：

护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单

序号

序号

姓名

职称

分工

三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江

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学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，≥95分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析

1、2014年1月-3月质控资料：

（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料

表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)

时间

检查份数

不合格份数

不合格率（%）

2014年1月

54

0

0

2014年2月

54

3

5.6

2014年3月

54

3

5.6

总计

162

6

3.7

图1 护理文件书写不合格率趋势图

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存在问题：

根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：

尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份质控护士检查

尿量小结书写错误

床号错误、首页首行无年份

质控护士检查

病历不仔细

护士对电子病历

使用不熟

科室培训不

够

质控护士检查

不仔细

护士不熟悉输血记

录单书写

科室护士不重视

科室培训不

够

质控护士未检

查

输血记录单空项

及填写错误

临床路径单空项

问题原因分析：

⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；

⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；

⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；

⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。五、拟定改进方案

1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到

100%。

2、针对护理文书质控中的问题改进措施：

对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质

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控会上重点强调，要求全院科室引起注意。

建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。

建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。

收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。六、拟定改进计划阶段

利用甘特图绘制计划表，见下表：

表5提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表

备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。

七、实施阶段1、四级质控

护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小

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组，，负责全院护理文书质量管理。各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。

2、知识培训

由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。

3、学习法律知识

学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长