北京市市场监督管理局行政许可文书食品经营许可新办申请表(样表).docx

北京市市场监视治理局行政许可文书

食品经营许可办申请表〔样表〕

名 称

社会信用代码〔组

织机构代码、身份

住 所

经营场所

按营业执照等填写

xxxxxx公司

主体

北京市xx区xx路xx号北京市xx区xx路xx号

按营业执照等填写

是否外设仓库

□是□否 仓库地址 xx市xx区xx路xx号

法定代表人(负

张x〔人名〕 固定移动

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

食品安全治理

李x〔人名〕

□食品销售经营者

使用面积或

食品经营区域面积

xxx〔平方米〕

主体业态及经营形式

经营工程

商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商□ 网络食品销售商□

□餐饮效劳经营者

一般餐饮：〔特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微

型1预餐包饮装□)食品中销央售:含厨冷房藏□冷冻集食体品用□餐不配含送冷单藏位冷□冻食品□

散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□

特别食品销售，限〔保健食品□(托付生产保健食品□)、特别医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□〕

其他类食品销售:〔报总局批准后执行〕

热食类食品制售□；热食类食品制售，限〔主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品□〕；热食类食品制售,限〔半成品形式□〕

冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限〔蔬果拼盘□〕；冷食类食品制售，限

〔半成品形式□〕

生食类食品制售□；生食类食品制售，限〔半成品形式□〕

糕点类食品制售〔含裱花蛋糕不□含裱花蛋糕□〕

自制饮品制售，限〔一般饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□〕

其他类食品制售:〔报总局批准后执〕行

连锁经营连锁方式总部联系人

□是 □否

□直营 □加盟

孙x〔人名〕

连锁品牌总部名称

总部联系

xxx公司

品牌具体名称

xxxxxxxx

总部E-mail

***om

总部地址

xx市xx区xx路xx号

提交材料清单：(按实际状况在您需要提交的材料前打对勾)

□〔一〕食品经营许可办申请表

□〔二〕经营场所的具体位置〔如方位图〕、与食品经营相适应的经营平面布局流程图〔包括主要设备设施布局〕、操作流程等

〔三〕其他材料：

□1.食堂的经营场所与主体资质标示地址不全都的，应供给场所合法使用的有关材料

□2.没有条件设置检验室的集体用餐配送单位，应当提交相关托付协议等文件

□3.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住宅、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料

说明：申请人托付代理人提出食品经营许可申请时提交《授权托付书》及被托付人身份证件复印件。

本单位〔本人〕承诺，申请办食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性

本单位〔本人〕承诺，申请办食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性

担当责任。

申请人签字〔盖章〕：张x〔法人或负责人签名〕加盖公章指定代表或托付代理人签字：王x〔人名〕

x年

x月

x日

x年

x月

x日

面积填写说明：主体业态为餐饮效劳经营者、单位食堂为使用面积；主体业态为食品销售经营者为食品经营区域面积。