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房屋安全隐患排查表

房屋名称

居住人数

房屋地址

建筑面积

产权人

产权性质

使用人

建成年代

结构类型

□砖混□砖木□框架□铁皮围建

层数

基础型式

檐口高度

原设计用途

现用途

安全状况

□有安全隐患口无安全隐患

是否为六类重点对象

□是□否

城中村3层及以上自建房

□自住□经营(含出租)□人员密集□擅自改扩建

乡镇3层及以上自建房

□自住口经营(含出租)□人员密集□擅自改扩建

农房

□用于经营(人员密集)□擅自改扩建

暂定安全等级

□A级□B级□C级□D级

现场勘查情况

1、周边环境情况

临近建筑施工：□是□否

具体情况：无

临近高切坡、挡土墙、堆土等：□是?否

具体情况：无

2、地基：□严重下沉□明显下沉□稍有下沉□无下沉

3、基础：口老化□腐蚀□酥碎□折断□滑动

4、墙体构件裂缝：

□有修补痕迹

裂缝示意图：

5、外墙体：□单面□多面□倾斜

口抹灰缝条口风化风化面积

口弓凸口鼓闪

%口结构缝条

口抹灰脱落□水迹

6、内墙体：□单面抹灰脱落口倾斜□水迹口抹灰缝条口结构缝条

7、破墙开洞：

口窗洞扩大口门洞扩大

□窗洞改为门洞，未扩大

□整片墙体拆除

□内墙或外墙新开门窗派

□窗洞改为门洞，并扩大

□楼梯间墙体新开派

8、砼构件：□梁口板口柱□挑梁口空心板口预制楼梯□现浇楼梯

损坏程度：□完好□稍有□一般口严重□危险

损坏：口缺损□脱落口露筋口锈蚀口变形口开洞口其他

9、砼构件：口梁口板口柱口挑梁□空心板□预制楼梯□现浇楼梯

裂缝：口无裂缝口有裂缝

裂缝宽：mm;裂缝：条

裂缝形式：□钢筋锈蚀裂缝□受拉区裂缝口支座剪切斜裂缝口其他

10、木构件：□心腐□腐朽□虫蛀□空鼓口劈裂口变形口连接松动

11、木屋架：口下挠口变形口腐朽口劈裂口连接松动

12、木柱：口侧弯变形□柱顶劈裂口柱身断裂口柱脚腐朽

13、坍塌：口局部坍塌□整体坍塌□墙体开洞□屋顶部分掉落□已重建

14、安全状况：口属于危房

□不属于危房，但存在安全隐患

15、主要隐患(险情、危险点)情况：

16、处理建议：

□正常使用□正常使用并加强日常检查和维护□对损坏部位进行维修、加固或更换□采取安全技术措施后观察使用□停止使用□减少结构使用荷载

□其他

17、其他：

18、影像资料见附件

检查人

检查单位

检查时间

房屋排查照片

照片1:

照片2:

照片3:

照片4:

照片5:

照片6: