病历质控员工作记录本.docx

精品资料

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喀喇沁旗医院质控员工作手册

2017年

病历质控

科 室：

质控员：

填写说明及要求

1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。

4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。

科室病历质控员工作职责

病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

本年度培训计划：

项目基本要求

项目

基本要求

缺陷内容

扣分标准

分值

准确填写首页各项不能空

项。

首页医疗信息未填写。

5单项否

决

首页医疗信息填写不全。

0.5/项

血型书写错误。

5单项否

决

缺科主任或副主任医师以上人员签名。3

缺科主任或副主任医师以上人员签名。

3

缺主治医师签名。

2

缺住院医师签名。

2

门（急）诊诊断或编码栏未填写。

1

门（急）诊诊断填写有缺陷。

0.5

入院诊断或编码栏未填写。

2

入院诊断填写有缺陷。

0.5

出院诊断或编码栏未填写。

2

出院诊断填写有缺陷（每项）。

0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷。

0.5/项

院内感染栏未填写。

2

手术编码栏未填写。

2

手术名称栏填写有缺陷。

0.5项

有病理报告，病理诊断未填写。

1

病理诊断填写有缺陷。

0.5

药物过敏栏空白或填写错误。

2

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。

0.2/项

终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入

院记录）。

丙级

未在患者入院24小时内完成入院记录。

3

未按规定书写再次或多次入院记录。

1

患者一般项目填写不全。

0.2/项

缺主述。

3

主诉描述有缺陷。

1

缺现病史。

5

主诉与现病史不符合。

2

现病史发病诱因描述不清。

1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清。

2

缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。

2

病案首页10

分

1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写全。

主诉体现症状+（部位）

+（时间）；能导出第一诊断。

现病史必须与主述相关、相符；能反映本次疾

入 病起始、演变、诊疗过程：院 要求重点突出、层次分明、记 概念明确、术语准确。有录 鉴别诊断资料。

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5.既往史、个人史、月经

发病后诊治情况记述欠清楚。

1

分

生育史、家族史齐全。

症状描述不全（如疼痛五要素）。

1

6.体格检查项目全；要求

缺既往史。

2

全面、系统地进行记录。

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。

1

7.有专科或重点检查。

缺个人史。

2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。

1

缺婚育史。

1

缺家族史。

2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。

1

缺体格检查。

5

体格检查遗漏主要阳性体征。

3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。

1

体格检查顺序颠倒。

1

体格检查记录有缺陷。

1

表格病历体格检查记录有漏项。

0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况。

3

专科情况记录有缺陷。

0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容）。

2

辅助检查抄写有缺陷。

0.5/项

缺初步诊断。

3

初步诊断书写有缺陷。

1

缺住院医师签名。

3

1.首次病程记录应当在患

缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据

5单项否

病

者入院8小时内完成，内

及鉴别诊断与诊疗计划。

决

程

容包括病例特点、初步诊

缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案

5单项否

记

断、诊断依据及鉴别诊断、

（或手术方案）。

决

录

诊疗计划四个部分。

首次病程记录未在患者入院8小时内完成。

3

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2.日常病程记录要求：对

首次病程记录缺某一部分。

2/部分

分 病危患者每天至少记录1

首次病程记录某一部分书写有缺陷。

1/部分

次；对病重患者至少两天记录一次；对病情稳定的

未按规定时间书写日常病程记录。

病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。

1/次

2/次

患者，至少3天记录一次。病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变 3/次

病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的措施。要记录诊疗过程需向患者（家属）交代的病情

进行说明。

病情变化时无分析、判断、处理的记录。病